许燎 程志刚 唐良华 熊屹 周长林 彭松云 齐晓兵 杨彦君 敬戈 钟凯

【摘要】 目的 探讨人工ECHELON股骨柄假体及MP股骨柄假体治疗早期高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型）的临床疗效。方法：选取2013年01月至2018年3月于我科行髋关节置换的18 例大于75岁以上的高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型），其中9例患者采用人工ECHELON股骨柄假体治疗，9例患者采用人工MP股骨柄假体治疗，对2组临床疗效展开对比，记录两组患者术后Harris评分、手术时间、出血量，并在均在术后第一天指导患者进行股四头肌等长等张收缩锻炼，第三天下地，同时使用下肢关节活动仪行功能锻炼联合空气波压力治疗仪预防血栓治疗。结果 18例患者在围手术期内无不良反应，伤口I/甲愈合，无下肢深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染等情况发生。按Harris评分标准，优良率达100%，MP假体组在手术时间、出血量及手术难度方面有优势，但价格昂贵。结论 用人工ECHELON股骨柄假体及MP假体治疗高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可在早期下床活动，降低并发症发生率，提高患者的生活质量。MP股骨柄假体具有便于调整前倾角及肢体长度的优势，是治疗高龄股骨转子间骨折的较好方法。

【关键词】股骨转子间骨折;人工ECHELON股骨柄假体;MP股骨柄假体

股骨粗隆间骨折约占成人骨折的3.6%，多数发生于中、老年人，偶见于青少年。相关研究表明美国每年新发25万例以上，2050年可能达到50万，平均年龄在65岁以上，通常高于股骨颈骨折人群。随着人口老龄化的增长，股骨粗隆间骨折老龄化的趋势也越来越明显。而高龄股骨粗隆间骨折患者由于长期卧床，并发症或并存疾病恶化的几率大大提高，病死率高达15%-20%[1]。这些老年患者通常因骨量的下降，而患有骨质疏松症。现今主流治疗方法为髓内钉固定和髋关节置换，但对于高龄患者，大多数都存在骨质疏松的问题，采用髓内钉治疗后往往不能早期下床，可能会增加并发症的发生，所以关节置换成为大多数临床医生推荐的方法。本次研究选取人工ECHELON股骨柄假体及MP股骨柄假体两种方法对高龄股骨粗隆间骨折患者进行了治疗，报告如下：

1.1.一般资料  将2013年01月至2018年3月于我科行髋关节置换的18 例大于75岁

以上的高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型）[2]。并同意行人工关节置换手术治疗的患者。其中对照组9例患者采用人工ECHELON股骨柄假体治疗，治疗组9例患者采用人工MP股骨柄假体治疗。对照组男3例，女6例。Evans-Jensen IV型6例，V型3例。平均年龄81.3岁。治疗组男4例，女5例。平均年龄84岁。Evans-Jensen IV型5例，V型4例。2组病人在性别、年龄等方面均无显著差异（P>0.05）。

1.2.手术方法

麻醉生效后，摆好体位，常规消毒铺敷。沿患髋后外侧作一弧形切口，充分显露股骨近端，用摆锯锯断股骨颈，取头器取出股骨头，测量股骨头直径，对于Evans-V型的患者，根据大转子骨折程度，决定是否予以钢丝固定。用股骨髓腔开口骨刀扩髓，然后冲洗，置入假体试模（对照组为人工ECHELON股骨柄假体，治疗组为MP假体）及股骨头假体试模，观察假体是否松动，双下肢是否等长，若活动范围满意，上述问题均未出现，即取出股骨假体试模，置入假体（术中根据患者骨质情况及术前判断患者预期寿命，决定使用全髋或半髋），活动髋关节，再次比對双下肢是否等长，假体是否松动，屈曲外展是否理想（在本次实验中，每组均有出现安放假体试模后出现脱位的情况，对照组则需再次扩髓，选择合适的假体植入，而对照组则可以直接调整前倾角及假体长度）。充分冲洗，软组织内倒入氨甲环酸粉止血，逐层缝合后，无菌敷料覆盖;外接负压引流瓶。计算手术时间、术中患者出血量。（手术图片见图一、图二）

1.3 评价指标

对2组临床疗效展开对比，两组患者均术后第一天指导患者进行规范的股四头肌等长等张收缩锻炼，第三天下地，同时使用下肢关节活动仪行功能锻炼及空气波压力治疗仪预防血栓治疗。观察两组患者手术时间、出血量及术后髋关节功能恢复情况采用Harris评分[3]。

1.4  统计学方法 应用 SPSS19.0 统计学软件对相关数据 进行分析，计数资料采用X2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05 则有统计学意义。

2.结果

18例患者在围手术期内无不良反应，伤口I/甲愈合，无下肢深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染等情况发生。

2.1按Harris评分标准，

对照组优4人，良5人;治疗组，优5人，良4人。优良率均为100%。

2.2手术时长、出血量

3.讨论

随着人口老龄化逐年增加，受骨质疏松的影响，股骨粗隆间骨折的发病率也随之增高[4-5] ，其中百分之八十是间接暴力所致，其次是直接暴力，最后一部分是病理性骨折导致的。临床上也有一部分病人采取的是保守治疗，其优点在于费用低，另外不用承担高龄麻醉、手术带来的风险。但缺点很多，首要的就是畸形愈合给患者带来的生活质量降低等问题，长期卧床休息所引起的各类感染等，让临床医生在符合手术指证的前提下，自然优选手术治疗。手术治疗也分为以下几大类：

1）外固定架治疗高龄股骨粗隆间骨折，现在基本不被临床医生所使用，Petsatodis等[6]通过研究发现，针对股骨粗隆间骨折（不稳定型），外固定支架治疗效果不佳，体积过大，影响患者早期下地活动，骨折愈合时间长，生活质量达不到预期效果，另外髋内翻的发生率较高。目前临床运用并不广泛。

2）内固定现在也深受很多临床医生的青睐，以髓内钉固定为主（PFNA、Intertan），其优点在于其生物力学靠近负重线，力臂短，从而对载荷的传递更加有利。同时无需大范围剥离软组织，保留了较好的供血系统，有利于术后恢复 [7]。Simmernacher等[8]通过研究得出PFNA是在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折方面有其独特的优势。但是做好髓内钉，可能遇到的难题有以下几点： ①手术器械的精细、熟练使用; ②复位困难，需要掌握摇杆技术;③手术开口区及外侧壁粉碎，开口位置欠合理，导致复位丢失及固定困难等;④高标准：TAD等标准; ⑤不能实现早期负重行走。另外高龄患者往往骨质疏松较为严重，置入内固定后容易松动，需综合考虑。

3）关节置换，Stern MB.等早在1977年采用人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折，研究分析得出，优良率接近90%，并无脱位的发生 [9]。随着假体及手术方式的不断更新，髋关节置换在治疗股骨转子间骨折的应用越来越多。向川等[10]通过相关研究人工髋关节置换术后的功能评分明显优于内固定术，但是选择全髋关节置换术时需要慎重。国内外不少报道[11-12]人工髋关节置换之所以在治疗不稳定性粗隆间骨折时得了较为理想的治疗效果，主要优势在于术后可早期下床，术后并发症较少。所以在高龄股骨粗隆间骨折的手术方式选择中，髋关节置换越来越受到临床医生的欢迎。但此手术方式费用较大，这也是我们需要考虑的一个问题。

此次研究主要是以ECHELON股骨柄假体与MP假体为主。ECHELON股骨柄假体采用骨水泥固定、实现早期稳定作用、股骨距代替小转子功能。而MP假体有足够长的柄长，柄的锥形设计和3°的倾斜，为远端固定，另外可根据病人的不同情况调节前倾角及调整肢体长度，同时还增加了构件之间的抗旋转力，同样可以早期下床行走。

本研究人工ECHELON股骨柄假体及MP股骨柄假体治疗高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型）的临床疗效。结果显示用人工ECHELON股骨柄假体及MP假体治疗高龄股骨转子间骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可达到早期下床活动，减少并发症，提高生活质量的优点，相比较而言，MP假体便于调整前倾角及肢体长度，是治疗高龄股骨转子间骨折的较好方法。但手术费用问题仍需要我们进一步解决。

参考文献

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[3] 庞向华，欧兆强，欧阳建江，等.半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].重庆医学，2013，42（10）：1086-1088.

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[8] Simmermacher RK， Ljungqvist J， Bail H， et al. The new proximal femoralnail antirotation（PFNA） indaily practice ：results of amulticentre clinical study[J]. Injury， 2008， 39（8）：932-939.

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[10] 向川，郝耀，楊宇君，等.人工髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的 META 分析[J].中国矫形外科杂志，2013（14）：1384-1391.

[11]Zhang B，Chiu KY ，Wang M.Hip arthroplasty for failed internal fixation of  intertrochanteric  fractures[J].Arthroplasty ， 2004，19：329，33.

[12] Wang CJ，Brown  CJ，Y ettram  AL，Procter  P .Intramedullary femoral nails：one  or  two lag screws A preliminary  study [J].Med Eng Phys，2000，22（9）：613，24.