于博 郝芳

摘要：深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设是我国公立医院改革发展的必然要求，制定合理有效的绩效考核方案将提升医院医疗服务效率和质量，调动医务人员工作积极性。以资源消耗为基础的相对价值比率 （resource based relative value scale，RBRVS）为基础的绩效模式在甘肃市级公立医院的实践应用，将促进医院战略目标实现，提高医师工作积极性、创造性，提高医疗机构服务能力，改善医患满意度，增强公立医院公益性。

关键词：市级公立医院;RBRVS;医师绩效

中图分类号： R197.32               文献标识码： A

在我国公立医院绩效薪酬中大多使用院科两级分配，收入减支出进行成本核算为主要績效方式，医护绩效考核分配方式笼统。公立医院绩效考核模式的滞后已成为制约医院管理发展的难点和短板。因此，研究以RBRVS为基础的医师绩效模式，是实现医院、科室可持续发展的关键。

RBRVS作为医师工作质量绩效考核评价方式，上世纪八十年代首创于美国，在我国台湾长庚医院、四川华西医院、山东千佛山医院、西安交通大学等数十家医院借鉴使用，均得到医务人员和医院管理专家的认可。医务人员绩效管理是医院绩效改革中的重点和难点，新医改明确指出在绩效工资分配上重点向临床一线、业务骨干、关键岗位人员倾斜，做到多劳多得、优绩优酬。2019年国办发4号文件指出，通过绩效考核，推动公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理。传统的收减支模式严重制约现代化医院改革的进程。

1、 市级公立医院绩效改革的背景和难点

1.1新医改要求。新医改医疗行业“九不准”明确指出医务人员收入不与药品、医学检查挂钩，不准开单提成，收支结余分配模式不符合行业要求。2015年国卫发94号文明确指出对医疗机构的评价应注重社会效益，服务提供、综合管理、可持续发展、职工满意度，对人员评价注重突出岗位工作量，技术难度、风险程度、服务质量及病患满意度。收减支为主绩效模式与医改要求相悖。

1.2医疗政策变化。全国各级医院全面取消药品加成，甘肃省于2017年8月26日起全省取消药品零加成，结束以药养医模式。同期部分医护亲自操作项目医疗服务价格上调，其中三四级手术的手术费上调比例较高。市级公立医院三四级手术占比低于省级医院，药品补贴收入明显下降，影响到医院整体经济效益。分级诊疗政策的实施主导常见病、多发病在基层医院诊治，市级公立医院较省级公立医院存在病员流失和人才流失的双重竞争压力。通过建立相对公平、公正的绩效考核提高医护服务能力和服务质量，可以从一定程度上缓解竞争压力，提高医疗机构服务能力。

1.3市级公立医院的劣势。目前我国大多市级公立医院存在临床科室间不平衡发展。优势学科人才梯队构建合理，呈良性发展态势，弱势学科人员梯队断档，业务发展受限;优势学科设备、床位使用率高，新业务发展目标明确，科室设备汰旧换新需求强，弱势学科设备、床位使用率低，新业务发展举足不前，设备滞后老化;医技科室收入随临床整体收入正向增长，医技科室绩效明显高于部分临床一线医护人员，一定程度上影响临床医护工作积极性。

1.4院科两级分配模式的劣势。院科两级绩效模式以成本核算为主要方式，分配方式主导利润至上，弱化临床。医生、护士绩效考核无明显差异，医师专业技术创新绩效考核无明显差异，医师亲自操作项目和判读项目绩效考核无明显差异，大锅饭的分配方式制约着医师临床工作的创新性、积极性。

1.5医务人员工作量核算标准难以确定和量化。公立医院不同于其它性质事业单位，医生、护士、行政、后勤、工勤等岗位工作性质差异大，劳务价值难以量化考核。国家要求绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面构成。

2、以RBRVS为基础的医师绩效模式的探索：

（1）根据科室自身发展规律制定适合科室专业导向，以RBRVS为基础的医师绩效模式。科学的绩效模式研究以促进医院学科建设战略为目标，促进医院精细化管理。

（2）遵循“收入不与分配直接挂钩”的原则，探索和试行以RBRVS为基础医师的绩效考核新模式，实行多劳多得，优劳优酬的分配方案，体现医务人员劳动风险、价值。

（3）增强医务人员的成本控制，加强科室成本管理，充分体现医院公益性。

（4）以绩效为引导，制定学科发展规划以及医师职业生涯和人才梯队建设规划。

新医改指出完善绩效工资制度，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。RBRVS为基础的绩效方案在一定程度上强化成本管控，体现医务人员服务量、技术含量、风险和劳动强度，鼓励绩效向工作效率高、病种难度高、手术操作复杂的专业倾斜，与医改总体目标相一致，构建公立医院学科建设的整体战略目标。该模式可在信息化管理基础上，分析整理历史数据，按照医院科室规模和发展水平，优化资源配置，因地制宜制定可以合理管控成本，促进医院、科室可持续发展的绩效方案，制定绩效改革流程，实现配置资源和使用效益最大化，患者满意度提高，强化医院公益性。

3、绩效改革实施：

以RBRVS为基础进行数据分析整理，选取两年的历史数据，借助查阅资料文献、外出参观学习、深入调研、专科医师评判、专家评判、第三方评估等，赋予医师诊疗项目分值，测算基准点值，构建医师新绩效分配模式，提高医院运营管理效率。

（1）根据医院各科室自身人员、业务结构和发展方向划分医疗小组。划分原则以科室为基础，按亚专业、岗位职称进行量岗竞聘，每个科室划分2-4个医疗小组，每个小组由组长、高年资医师、低年资医师构成。各科室设置指导老师1-2名，统筹指导各医疗小组诊治疑难危重患者，完成三、四级手术等临床工作及科研、教学工作。

（2）历史数据整理分析。进行两年历史数据的收集，挖掘，统计分析。根据分析结果指导科室、医疗组制定与医院战略发展相一致的绩效考核目标。

（3）通过查阅文献、深入调研、历史数据挖掘分析、第三方评估，设计适合本院实情的考核体系，确定绩效酬金比例。

（4）绩效分配方案的实施。通过专科医师评判、专家评判，以RBRVS为基础赋予医师诊疗项目分值。选定标杆科室绩效测试，经测试调整后逐步在全院开展实施。

（5）临床医师考核指标：临床职系医师以RBRVS和DRGs为工具，多维度指标考核。考核内容包括手术、操作的风险难度，病种疑难复杂程度，成本消耗指标等。根据科室专业发展规模及定位测定临床科室各维度绩效考核比重。外科职系RBRVS绩效考核比重大，内科DRGs考核绩效比重大。门、急诊工作量，加班、夜班等单独考核绩效。医保，质控等进行量化考核，将考核细化到医疗组。医疗组根据岗位层级，RBRVS分值，DRGs分值，门诊急诊工作量，医疗质量，科研教学等进行二次分配，运管管理部门监督考核医疗小组。

（6）医技医师考核指标：按医师操作、判读难度系数，操作、判读人次，医疗增加值，成本等多维度制定绩效方案，考核到组后进行二次分配。

（7）教学、科研、论文，患者滿意度等年终进行综合考评后统一发放。

（8）分析评估，调整方案：全面实施绩效方案后进行满意度问卷调查，对实施效果及调查结果进行分析整理。调整不合理的收支结构指标。通过合理的收支结构指标间接反映政府落实办医责任情况。

4、结果

（1）实行该绩效考核方案促进医院病案首页质量的提高。因数据提取需求，将病案首页疾病分类诊断编码、手术操作编码、麻醉方式等信息进一步规范完善。

（2）实行以RBRVS为基础的医师绩效考核模式以来全面调动医院医疗质量改善。预约诊疗、门急诊服务人次、住院服务人次等医疗服务效果显著改善（见图1、图2）。

（3）通过新绩效模式的实施，医院收支结构指标更加合理。住院患者药品材料占比显著下降，药品占比低于30%。政府主导的公立医院公益性更加突出（见图3）。

（4）医疗小组的建立促进医院各学科、亚专业发展，优势学科传承历史，技术创新，诊治疾患广度、难度增加，服务者能力增强;弱势学科突破自我，因势利导，缓中有进，使公立医院的弱势学科在综合医院改革发展中提高自我价值。专业人才队伍稳定性改善，医护离职率下降（见图4）。

（5）门急诊就诊时间缩短，住院患者平均住院日缩短，患者满意度提升，改善了医疗服务效果。对医护人员服务质量考核，使我院患者满意度上升明显。绩效改革带来员工绩效和满意度的提升（见图5、图6、图7）。

（6）促进医院加快信息化建设步伐。数据分析应用需求加快了医院信息统计、流程简化等方案的实施。门急诊、住院处实行自助挂号交费

5、讨论

本研究旨在通过以RBRVS为基础的多维度医师绩效考核方案的应用、实施、调整提高市级公立医院在新医改进程中的竞争力，加强公立医院社会服务能力，改善医务人员绩效薪酬结构，调动医务人员工作积极性和创造性，提高医疗服务质量效率，为人民提供高质量的医疗服务。

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