徐科

椎管内麻醉总的来说，可以分为硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合麻醉三大类。硬膜外麻醉是将局部麻醉注入硬膜外间隙，使得脊神经根阻滞；腰麻是指将局部麻醉注入蛛网膜下间隙，使得脊神经前后根阻滞。硬膜外麻醉与腰麻都是通过局部麻醉作用使支配的区域产生暂时性的麻痹，以便于手术可以安全顺利地进行。

椎管内麻醉的两种麻醉类型各自的适用症、禁忌症及其可能出现的异常情况

1.蛛网膜下腔麻醉，多适用于2-3小时内的下腹部、下肢以及会阴等部位的手术麻醉，例如下肢手术、剖腹产术、痔疮切除术等手术的开展。中枢神经系统疾病例如脊柱畸形、脊柱外伤、脊柱结核、肿瘤、脑膜炎、休克、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等都不应该做蛛网膜下腔麻醉。蛛网膜下腔麻醉当中可能出现的异常情况：⑴麻醉药物注射失败，注射的药物速度过慢或者调整的体位不当，可能需要重新麻醉或者更改麻醉方式。⑵血压下降较为明显，低血压的发生与麻醉阻滞范围的大小、患者的身体状况有着密切的关系。⑶恶心、呕吐情况发生较多，是因麻醉导致循环抑制低血压引起的脑缺氧而导致的。

2.硬膜外阻滞，适用于腰麻的手术都可以采用硬膜外麻醉，临床上硬膜外阻滞常应用于腹部、腰部、盆腔等部位的手术。同蛛网膜下腔的麻醉的禁忌症一样，此外，月经期女性、正在服用抗凝药物、有呼吸困难的患者都不应该选用硬膜外麻醉。⑴穿破硬脊髓。⑵硬膜外导管误入蛛网膜下腔，过量注射药物而产生的广泛阻滞，表现为全部脊神经支配区域无感觉，低血压，意识丧失、呼吸骤停、心搏骤停，甚至导致患者死亡，这些都是非常严重的并发症。⑶硬膜外出血导致的硬膜外腔出血，虽然发生率极低，但是却是硬膜外麻醉导致瘫痪的最主要的原因。⑷其他的导管拔出困难或者折断导致的血压降低、呼吸抑制情况的发生。

3.腰硬联合阻滞，顾名思义在腰麻的基础上再硬膜外置管进行麻醉，弥补了腰麻的阻滞时间不能满足手术需要，也弥补了硬膜外麻醉的阻滞不完善的情况。可以同一点进行麻醉也可以取不同的穿刺点进行，可能出现的异常情况、禁忌症也包含了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉可能发生的情况。

椎管内麻醉技术的注意事项

一般选取患者坐位或者侧卧位，患者背部与创面呈垂直，将患者腰部向后进行弯曲，使得棘突间隙能尽量地打开，以便于进行麻醉穿刺。拿腰麻来说，一般选取L3-4或L2-3间隙进行。首先定好位，皮肤皮下组织棘间韧带逐层进行浸润麻醉，可以减少穿刺时患者的疼痛感。根据患者的实际病情可以选择直接穿刺或者侧入进行穿刺，脑脊液流出代表此次穿刺成功，在后蛛网膜下腔注入麻醉药品。对于麻醉平面调控临床上常以皮肤的痛觉、温度觉测试阻滞平面。阻滞平面调控是蛛网膜下腔麻醉的一个重要环节可以在短时间内，将平面控制在所需要的范围之内。其影响因素有很多种，例如患者的身高体重，患者的体位，穿刺间隙的高低程度，麻醉药品的种类、剂量、容量等。所以麻醉医师在穿刺成功以后，需要患者的迅速配合，测定感觉平面，调整阻滞平面，以此来取得最好的麻醉效果。

椎管内麻醉后患者需要注意的事项

1.需要平躺。腰麻后会有一个穿刺孔，当患者在麻醉完成后直立时就会使脊髓压力增加，脑脊液可能会外漏，容易导致患者出现术后头部疼痛等症状。因此，麻醉术后一般要求保持平卧位6-8小时。

2.需要禁食。椎管内麻醉后，感觉神经、运动神经阻滞，平面胃肠功能蠕动下降甚至会麻痹，术后需要等待肠通气后才可进食，一般要禁食12-24小时才可恢复。

3.可能需要吸氧。椎管内麻醉后阻滞平面对呼吸有明显的抑制作用，平面越高，制约影响越大。当感觉阻滞达到一定的胸平面的时候，肋神经、肋间隙会受到连累，这时候通气量不足，所以术后吸氧有利于患者机体功能的快速恢复。

4.起床要缓和。麻醉以后下半身血管扩张，静脉血淤积。所以起床时最好不要马上站起来，最好先坐一会儿，快速起床可能会导致体位性低血压，引起头晕目眩。

5.可能会有恶心、呕吐的问题。椎管内麻醉，会导致迷走神经阻滞，低血压、患者术前过分紧张、忧虑等因素都会引起恶心、呕吐。恶心、呕吐等症状多在术后1-2日内痊愈。

6.关于尿潴留的问题。支配排尿反射的副交感神经纤维很纤细，对局部麻醉药物比较敏感，一般在术后6小时麻醉药物完全代谢后便可自行恢复。

7.关于下半身可能会不能动的问题。脊椎麻醉平面下阻滞，导致下半身感觉以及运动麻痹，通常在术后3-6小时药物完全代谢后便可自行恢复。

现阶段，随着老年手术量的迅速增加，术前合并椎管狭窄的患者顯著增加，不但使椎管内麻醉困难增加，而且还会导致术后麻醉的并发症增加，因此，应该在术前评估到位，使得椎管内麻醉发挥其良好的麻醉效果。