吴华 胡岗 付华 程源松 文放桃 周卉 廖竽伟

[摘要]目的：探讨食管胃底静脉曲张套扎术、硬化术联合组织胶粘合术治疗食管胃底静脉曲张的临床疗效。方法：选取2017年7月～2018年8月间我院收治的66例食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，记录止血成功率，评价联合手术患者食管、胃底静脉曲张疗效，随访6-12月观察静脉曲张复发及再出血情况。结果：66例食管胃底静脉曲张破裂出血患者经手术治疗均止血成功，止血成功率100%。术后随着随访时间的增加，食管胃底静脉曲张显效及有效率随之上升，术后6-12个月食管、胃底静脉曲张显效率均为83.3%（5/6），总有效率均为100%。随访6～12个月，临床疗效稳定。结论：食管胃底静脉曲张套扎术、硬化术联合组织胶粘合术止血疗效确切，术后静脉曲张复发率及再出血率低，临床疗效稳定，值得推广应用。

[关键词]食管胃底静脉曲张;套扎术;硬化术;粘合术;联合术;序贯治疗

[中图分类号]R575.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0047-02

临床上肝硬化患者在我国的发病率处于较高水平，而食管胃底静脉曲张出血是该疾病最为常见的并发症，也是导致患者死亡的最主要原因。随着微创技术的不断进步，临床上对于食管胃底静脉曲张的方法主要有套扎术、硬化术以及组织胶粘合术等，为此我们开展了针对食管胃底静脉联合治疗的研究与观察，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2017年7月～2018年8月间我院收治的66例食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，患者年龄28-72岁，平均年龄（44.8±5.6）岁，单纯食管静脉曲张18例，单纯胃底静脉曲张4例，食管合并胃底静脉曲张44例。纳入标准：①无胃镜禁忌症，经临床胃镜检查确诊，符合中华内镜学会相关诊断及分级标准;②均被告知本研究并签署知情同意书;排除标准：①合并肝癌或其他肿瘤等严重器质性病变患者;②手术禁忌症患者。肝功能Child-Pu曲分级：A级32例，B级21例，c级12例。根据手术类型分食管静脉曲张套扎术12例，食管静脉曲张硬fiat2例，食管静脉曲张套扎联合硬化术4例，胃底静脉曲张组织胶粘合术4例，食管胃底静脉曲张套扎、硬化联合组织胶粘合术44例。

1.2手术方法：患者分别采用COOK公司多发套扎器、聚桂醇注射液作为硬化剂、医用胶组织胶粘合剂、Alton注射针等行临床常规食管静脉曲张套扎术、食管静脉曲张硬化术、胃底静脉曲张组织胶黏合术治疗及三者联合序贯治疗。

1.2.1术前准备：①术前宣教：向患者及家属详细说明食管胃底靜脉曲张术治疗目的、方法及操作过程，告知术中需要配合注意事项及可能发生的不良情况，尽可能的消除患者术前紧张、恐瞑或焦虑情绪。②术前患者准备：测生命体征正常，查血出凝血时间正常、血常规、肝肾功能、血浆白蛋白、血糖、胸片、心电图正常;③手术设备检查及术中物品准备：电子胃镜、套扎器、组织黏合剂、硬化剂、注射针等。④术前治疗：建立静脉三通道，持续静脉给药生长抑素及其衍生物等降门脉压力药物，对于出血量较大者给予输血、补液、维持血压、抗休克治疗，同时给予心电监护及吸氧治疗。⑤麻醉科麻醉师对患者进行无痛胃镜评估，符合无痛胃镜适应症。如急诊胃镜予普通胃镜检查。⑥成立抢救团队：由科主任、麻醉师、带组医师、管床医师、护士长及责任护士等若干名组成。⑦抢救设备及抢救药品准备：麻醉机、三腔二囊管、备血、各种止血药、心肺复苏抢救药等。⑧术前给药，术前10min医嘱口服达克罗宁胶浆或二甲硅油祛泡剂，行口咽黏膜局部麻醉。

1.2.2手术方法：所有患者均行内镜下止血治疗，原则上最佳治疗时间为出血后18h内。首先对患者进行胃镜检查，对于食管胃底静脉曲张破裂患者原则上选择出血间歇期检查，仔细观察曲张静脉具体部位、大小、数目、曲张程度及出血情况，具体依据患者个体曲张静脉部位及程度分级进行内镜治疗方案的确定。其中对食管胃底静脉曲张患者原则上先给予药物降低其门脉压力或行三腔二囊管压迫止血法;对于呈瘤样曲张或合并有红色征的胃底静脉曲张者，可先于胃镜下使用“三明治夹心法”注射组织黏合剂治疗，即取注射针刺入靶静脉，分别先后快速推注1.5-3ml聚桂醇硬化剂、0.5-2ml组织胶、1.5-3ml聚桂醇硬化剂，注射完毕后拔针，拔针后见曲张静脉增粗、变白，针孔处滴泪征且无活动出血后退镜，如见针孔有出血且量大，可于注射点周边再注射适量组织胶。同时再于内镜下行食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术治疗，即采用生理盐水于内镜下对食管曲张静脉表面进行冲洗，于胃食管黏膜连接处采用COOK六连发套扎器向近端实施螺旋式套扎，将内镜与曲张静脉对准并适时吸引，视野下呈全红后将套扎环释放，可见“葡萄粒”状曲张静脉形成并进行套扎，为了避免套扎的曲张静脉对食管造成堵塞、对气管造成压迫而造成患者吞咽、呼吸障碍，原则上套扎位置不应高于门齿23cm，各相邻套扎点距离保持在2cm左右且尽量不要在同一水平面上。多次套扎治疗后的食管曲张静脉会形成多发瘢痕，为了减少后续套扎治疗的难度，临床可行硬化剂注射治疗术进行干预，即行静脉内或静脉旁分点（2～4点）注射，原则上1～5ml注射点，具体以实施注射的静脉饱满、变色且注射点无涌血为适，硬化后采用镜身对食管进行压迫操作10min，待无明显活动性出血后即退镜，术毕。

1.2.3术后处理：患者术后于常规静脉给药止血剂、生长抑制素、PPI及抗生素等，行胸腹x线片拍摄以观察胃底组织胶的分布情况，同时观察并排除异位栓塞情况。所有患者分别于术后7-10天、1月、3月及半年行胃镜复查，具体依据胃镜检查结果确定是否需要再次进行上述治疗。

1.3观察指标：①止血成功率：以患者治疗72h后无活动性出血即视为止血成功;②静脉曲张改善情况：以治疗后患者食管静脉无曲张、胃底曲张静脉直径为0视为显效，以治疗后患者食管静脉无曲张或轻度曲张、胃底曲张静脉直径<5min视为有效，总有效率=（显效+有效）/总病例数x100%。③所有患者随访6-12个月，观察并统计食管胃底静脉曲张复发及再出血情况，其中再出血情况以随访期间患者再发生呕血和/或黑便情况为判断依据。

1.4统计学处理：应用SPSS19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用x检验，均数±标准差（x±s）表示计量数据，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1手术治疗及止血情况：66例食管胃底静脉曲张破裂出血患者经手术治疗均止血成功，止血成功率100%。患者术中套扎数点数5～12点，平均每位患者套扎9点，组织粘合剂注射点数1～4点，平均1.4ml，硬化注射点数2～4点，平均11.3ml。

2.2治疗前后食管胃底静脉曲张改善情况：手术患者，术后随着随访时间的增加，食管胃底静脉曲张显效及有效率随之上升，术后6个月食管、胃底静脉曲张显效率均为83.3%（5/6），总有效率均为100%。见下表1。

2.3静脉曲张复发及再出血情况：随访6～12个月，套扎术、硬化术及组织胶粘合术或联合手术患者均不同程度的存在临床复发及再出血情况。其中有2例在套扎过程中出血，经硬化剂注射补救治疗出血停止。术后3例出现胸骨后疼痛或不适，经2-3天可自行缓解。5例在手术过程中出现血氧饱和度下降，予呼吸机处理后好转。3例血压下降，经处理后缓解。2例在15-30天出现排胶出血，经PPI、生长抑素及再次“三明治夹心法”治疗缓解。所有患者经3-5次反复手术，患者均无再次出血情况，止血率达100%，临床疗效肯定。

3讨论

有研究指出临床上约30%～35%的肝硬化患者出现死亡是由于消化道出血而导致，而在这其中又以静脉曲张的首次出血者比例最为明显，占据约40%～70%。因此临床上对于此类患者需要采集积极有效、及时完备的对症治疗，从而提高治疗效果和患者的生存率。随着微创技术的不断进步与发展，目前针对食管胃底静脉曲张的治疗方案主要有以下几种：在内镜直视下对曲张静脉进行结扎从而导致止血目的套扎术;内镜下将硬化剂注入发生曲张的静脉内或曲张静脉旁，借助静脉血管的硬化或周围组织纤维化而使曲张静脉最终因压迫而闭塞的硬化术;以及在内镜下将组织胶注入静脉血管内，使其血管腔内混合血栓形成，闭合曲张的胃底静脉。因此本研究的开展具有针对眭和有效性，本次研究中66例食管胃底静脉曲张破裂出血患者经手术治疗均止血成功，止血成功率达到100%。

临床发现，肝硬化患者之所以出现居高不下的出血，其主要原因是由于门静脉系血管压力的升高而导致门体分流，其中最重要的一支便是门静脉一胃左静脉一胃左静脉食管支一食管静脉丛一食管静脉一奇静脉一上腔静脉。由此可见該静脉通路路径较长、且涉及血管较多，因此单一的内镜下止血就略显捉襟见肘：如套扎术会导致血液回流通道改变，有可能反而加重了胃底静脉曲张;硬化术由于需要进行多次治疗来达到预期效果，且每次注射的硬化剂剂量较大，稍有不慎容易导致食管溃疡并引起出血、狭窄等;组织胶粘合术由于操作不当反而使得食管贲门区的曲张血管发生破裂;因此这促使我们针对患者的具体情况来开展利用联合术来对食管胃底静脉曲张进行治疗。而本研究中表结果显联合手术患者的术后6个月食管、胃底静脉曲张显效率均为83.3%（5/6），总有效率均达到100%。

术中出现血氧饱和度下降和血压下降考虑可能与麻醉有关，经抢救治疗均能缓解，故警示我们本手术必须在有抢救团队的临床科室进行。

但需要指出的是联合法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血虽疗效肯定，但仍存在一定风险。目前临床急诊开展不广泛，其原因是临床医师考虑：①急诊状态下患者身体条件差，担心术中发生意外;②考虑活动性出血增加手术难度，且增加患者大呕血发生窒息的危险;③担心手术失败，甚至发生新的出血，引起纠纷。因此必须做好疗效的预测分析和手术安全性评估，避免急诊事故发生。故实施此法治疗时应注意：①术前综合因素评估（麻醉安全性、维持有效循环血量等）;②术前内镜检查，讨论明确手术方案;③注意胃食管内容物反流，防止窒息;④术前与患者进行充分的沟通。

综上所述，食管胃底静脉曲张套扎术、硬化术联合组织胶粘合术止血疗效确切，术后静脉曲张复发率及再出血率低，临床疗效稳定，值得推广应用。