柯阳友 蒋楠

摘 要：医疗诉讼中，以医方为妨碍主体的证明妨碍行为时有发生，进而引发医患关系紧张、诉讼公正难以实现等一系列棘手问题，亟待予以规制。经实证分析发现我国医疗诉讼证明妨碍实践运行中存在认可率偏低、行为界定标准模糊、救济措施欠缺合理性等诸多问题，已影响到法官对案件事实的认定。欲化解现实之困境，尝试以医疗诉讼主观证明责任的重构为机理，从事前的预防、事中的合理认定、事后的救济与惩罚三个方面进行医疗诉讼证明妨碍之体系性完善。

关键词：医疗诉讼;证明妨碍;证据偏在;主观证明责任;实质公平

中图分类号：D925.1   文献标志码：A   文章编号：1674-7356（2019）-01-0057-07

一、问题之缘起——医疗诉讼证明妨碍行为为何亟待予以规制？

传统辩论主义和证明责任分配法则均是在双方诉讼实力对等、武器平等的预设前提下进行的，然而，伴随医疗诉讼、产品缺陷诉讼、知识产权诉讼等现代新型诉讼的持续涌流，以上预设前提将被逐渐瓦解，证据偏在导致双方武器不平等现象凸显[1]，在原有的证明责任分配机制下，证据持有方妨碍他方举证的证明妨碍行为便时有发生。尤其在医疗诉讼中， 《侵权责任法》在将证明责任回归患者一方之后，主要证据持有方的医疗机构借助自身优势实施的证明妨碍更呈愈演愈烈之势，典型表现为：病历资料等主要证据持有者的医方作为不负证明责任的诉讼当事人，故意或过失地将于己不利的病历等证据材料毁损、隐匿、拒交、伪造、篡改等，以达到妨碍负担证明责任的患者一方举证证明之效果。显然，这一趋势已严重阻碍法官准确认定案件事实，与民事诉讼程序公正与效率的价值追求相背离，于是，对该项不法行为予以有效规制为核心要义的制度性研析则迫在眉睫。鉴此，本文欲采实证分析法，以医疗诉讼证明妨碍制度之实践问题为研讨对象展开论述。

二、实践之调研——我国立法缺憾下的司法实践诟病

（一）影响司法实践正轨运行的缺憾性立法现状

宏观上看，2012年修订的《民事诉讼法》第一百一十一条①对伪造、毁灭证据者予以罚款、拘留之规定即是公法性制裁;然而，在私法规制方面缺乏立法层面的相关规定，2002年颁布施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 （以下简称《民事证据规定》）第七十五条②对证据持有方拒不提供证据者“推定对方主张成立”这一单一性私法制裁措施即成为指导司法实践的唯一普适性规范。

微观上看，就医疗诉讼而言，我国《侵权责任法》第五十八条③对特定证明妨碍行为处以 “推定过错”之私法性制裁;同时，该法第六十一条确立了医疗机构的病历记载保存义务，为医疗诉讼证明妨碍制度提供了前提要件;2017年12月颁布施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 （以下简称《医疗损害责任纠纷解释》）第六条对病历资料范围及医方拒绝提供情形予以具体解释④，但遗憾之处在于并未出现对医疗诉讼证明妨碍行为界定及其规制的突破性规定;此外， 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 （以下简称《民事诉讼司法解释》）第一百一十二、一百一十三条⑤对书证提出制度的规定，也可适用于医疗机构拒绝提供其持有之病历材料这类证明妨碍行为的规范性依据，具体包括“认定主张的书证内容真实”之私法制裁和“罚款、拘留”之公法制裁。

总之，我国立法对证明妨碍理论虽有所体现，但却是残缺、不完整的碎片式规定，而缺乏可操作性强的系统性规则，其将预示着此类立法规范指导下的司法实践运行状态不容乐观。

（二）以裁判文书为分析样本的实践调研与检讨

笔者以“中国裁判文书网”为检索平台，以“医疗诉讼”、 “证明妨碍”、 “《侵权责任法》第五十八条”为关键词搜索近一年的生效判决，选取其中150份判决书进行样本分析，以窥见我国医疗诉讼证明妨碍制度运行之样态。据不完全统计，不予认定证明妨碍情形较多，占比约为60.6%，认定存在证明妨碍行为的仅占39.4%（具体参见表1）。

1. 不予认定情形具象化分析

由上表可见，实践中对证明妨碍认定的总体采纳率偏低，剖析其原因，尚需对上述案件作具象化分析，主要存在两种情形：

第一种情况是患者对医疗机构及其医务人员证明妨碍行为本身举证不能的案件占68.1%，其中包括主观状态、行为方式、因果关系、产生结果不符合证明妨碍行为之构成等情形，譬如我国立法仅承认故意状态下的证明妨碍行为，而对过失性质的主观状态不予认可，使得该不法行为的外延被限缩，这也直接导致妨碍行为方式的认定受限，增大被妨碍方的举证证明难度，同时亦可能成为法官对该行为认可率偏低的原因之一;又如病历记载瑕疵但未因此产生原告举证不能或举证困难之效果的行为，法院不认定为证明妨碍行为，这里仅以汕头市中级人民法院（2017）粤05民终108号案为例进行说明⑥，上诉人蔡某在某医院进行手术八个月后感觉不适，经诊断为人工髋臼松动，有一颗螺丝钉折断，经多次与医院协商未果，蔡某向法院起诉主张其术后出現的损害情况是该医院医疗不当行为所造成，请求判令医院赔偿损失。诉讼中，蔡某以《手术记录》等病历资料没有主治医生签名，记录内容不真实为由主张医院符合推定过错情形之一，应承担损害赔偿责任，但本案经一、二审审理，法院均认为病历资料仅为形式瑕疵，不影响对病历资料真实性的认定，不予支持患方诉讼请求。事实上，由于立法对上述行为构成缺乏系统性规定，法院裁判依据不同，亦难免会出现裁判标准不一致之现象。

第二种情况是唯鉴定意见认定医疗过错及因果关系的约占31.9%，申言之，囿于立法对医疗诉讼证明妨碍构成本身规定的可操作性欠佳，使得证明妨碍理论在实践适用中被轻视，而采纳“科学性”较高、可操作性强的医疗损害鉴定意见判定待证事实真实与否。譬如北京市第二中级人民法院（2017）京02民终4264号案⑦，王女士在某三甲医院接受治疗过程中因感染性休克死亡。周某某等人遂向法院起诉主张医方隐瞒病历、篡改检测结果，应推定医疗过错，对患者死亡结果承担责任。法院经审理，根据司法鉴定意见确定医院承担10%的赔偿责任，但对患方主张的直接推定医疗过错的情形未予以审查，判决理由中亦未提及不予支持理由，二审仍维持原判。

2. 予以认定情形具象化分析

《侵权责任法》第五十八条仅对特定类型的证明妨碍行为予以“推定过错”的法律效果制裁，如此单一的救济措施是否符合实践需求尚存疑问。

第一，可能产生救济过度之结果。对于未实质影响对方证明效果，已恢复证明妨碍前状态的，仍一概推定医疗过错略显不当，如呼伦贝尔市中级人民法院（2017）内07民终236号案⑧，张某以医方诊疗行为有误要求医院承担医疗损害赔偿责任，在过错认定方面，原告自行调取的病历同法院调取的病历相比缺少部分资料，医院显然存在隐匿病历材料的行为，因此主张依法直接推定被告有过错。法院依法推定其有过错，且根据医疗损害鉴定意见确认被告承担90%的赔偿责任。但此案例中的隐匿行为最终经法院调取而获取完整病例，已恢复至证明妨碍前的状态，鉴定意见也能确认医疗行为具体过错，立法仍一概推定医疗过错尚待斟酌。

第二，可能产生救济不足之结果。在医疗诉讼中，涉及司法鉴定的高达90%，多数案件因证明妨碍行为使得病例历资等关键证据受损或灭失而无法鉴定，最终患方举证不能的不仅是医疗过错，因果关系等待证事实同样如此，而《侵权责任法》仅规定推定过错这一法律效果略显捉襟见肘。实践中还存在约6.8%的案件在医疗过错及因果关系方面对立法规定之抵牾，例如武汉市蔡甸区人民法院（2016）鄂0114民初1615号案件⑨，患者张某以医院诊疗行为违反相应规范，且未尽书写及保管病历的责任而不能提供完整病历为由，向法院起诉要求医方承担赔偿责任。诉讼中，经原告申请，法院依法委托鉴定机构进行司法鉴定，但因鉴定病历不齐，无法成功进行有针对性的医疗损害鉴定，法院查明医院确无治疗行为的相关病历记录，无法提供客观真实、完整规范的病历资料，违反相应诊疗规范，致使鉴定不能，医疗过错及因果关系无法认定，鉴此，法院推定被告在医疗行为中存在过错及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，并依法承担医疗损害赔偿责任。

综上，我们发现实践运行中存在认可率偏低、行为界定标准模糊、救济措施欠缺合理性等诸多问题亟待解决。

三、困境之化解——基于实践诟病的层次性制度建构

关于实践困境之化解，若从事前预防、事中认定、事后救济三方面构建层次性的医疗诉讼证明妨碍制度，或许为解决我国医疗诉讼之积弊寻求出路。

（一）事前的预防：以主观证明责任分配为突破口

医疗诉讼证明妨碍的现实困境之化解需从问题产生根源入手，以期在此基础上寻求有效的证明妨碍事前预防机制。

1. 根源的追溯：主观证明责任分配法则之缺漏

在2002年《民事证据规定》对医疗诉讼（客观）证明责任倒置的特殊规定产生防御性治疗等诸多负面影响后[2]， 《侵权责任法》又将医疗诉讼证明责任分配回归常态化，然而，因医疗机构对要件事实不负客观证明责任，其在举证阶段借助自身优势实施隐匿、拒交病历资料等证明妨碍行为则是趋利避害之典型体现，追求公平与正义的诉讼本质将难以实现，至此，传统证明责任分配法则在医疗诉讼面前陷入两难境地。

究其根源，我们发现受传统辩论主义影响，证明责任分配法则偏向于从实体法角度对客观证明责任予以规制，将重心放置于客观证明责任，而对主观证明责任赋予过多自由权。客观地说，客观证明责任理论只是“看起来很美”，其仅在事实真伪不明时对不利结果的承担予以分配，无论是（客观）证明责任正置抑或倒置均无法解决本质问题[3]，难以规制具体证明活动，实践中真正指导诉讼进展的应当是主观证明责任逻辑，其具体分配如何决定诉讼结果是否公正，诉讼目的是否实现。但传统证明责任分配法则却缺乏对具体举证阶段的主观证明责任的深入研究，往往忽略基于程序法立场对之施以一定强制性义务，尤其是不负证明责任一方当事人掌握的对其不利之证据并无强制提出的义务，相反，证据持有方出于趋利避害之思想指引极有可能破坏该证据以阻碍对方举证，譬如不负客观证明责任的医疗机构一方在举证阶段对其持有之病历资料等证据实施证明妨碍行为即具备极大的便利条件。因此，可认为证明妨碍行为是传统证明责任分配机制缺漏下的必然副产品[4]，在客观证明责任未能有效解决此问题之时，举证阶段主观证明责任的程序法規制便不失为一计良策。

2. 事前预防机制的建构：以主观证明责任的合理分配为机理

为在根源上扼制证明妨碍行为，应借鉴德国、日本等经验，遵循注重双方当事人之间诉讼协力义务的协同主义诉讼模式[5]，一改传统证明责任分配法则中对主观证明责任的任意性界定模式，核心要旨为：于证据偏在型案件中，证据持有方对他方主张之事实亦有义务真实、完整地提交相关证据以平衡双方的武器不平等地位，否则将承担于己不利的后果，亦可将其称为修正的提供证据责任。但如何结合我国立法及司法实践重构行为意义上的举证责任（提供证据责任）则需因地制宜地具象化探讨之。

1）必备前提——证据保存义务的确立

在必备前提方面，之所以诉讼当事人对他方主张可被强制性地规定提供证据责任，基本机理即在于证据结构偏在下的协力义务承担，详言之，因该方当事人负有对相关证据材料的记录或保存义务，使得其提出证据具备可期待性，相应地，对方当事人对相关证据的提出便不具有期待可能性，缺乏可归责性。在医疗诉讼中，病历的记载和保存义务即是医疗机构的一项既定义务，在我国医疗纠纷法律规范体系中已有明文规定[6]，但从立法层面看，我国《侵权责任法》第六十一条仅就病历设立记载和保存义务显然较为狭窄，应在此基础上予以相应扩充至与医疗相关之其他物品。从另角度观之，也正是在此前提下，证据偏在引发的诉讼武器不平等问题方才得以凸显，证据持有方的提供证据责任才具备正当性和期待可能性，这亦是证明妨碍行为产生之源头。

2）主观证明责任分配的可行性建构

在可行性建构方面，应依循我国现行立法体制，以之为基础再行修正。我国《民事诉讼法》第六十四条规定的“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，应将其解释为对行为意义上的举证责任规制条款更为妥当，即双方当事人对自己的主张⑩负有提供证据予以证明的责任，这可认为是普通案件主观证明责任的原则性规定。但正如前已述及的，对待医疗诉讼这类证据偏在型诉讼，需予以特殊考虑，因此应作一般与例外的区分，具言之，一般类型的案件，在举证阶段仍遵循“谁主张，谁举证”这一基本原则，但对于诸如医疗诉讼这类特殊案件，可在《民事诉讼法》第六十四条第二款中确定“不主张，亦举证”的例外性规则，即基于前述对证据材料的保存义务，未提出主张的证据持有方同样有义务真实、完整地提供对他方主张事实起关键作用的证据，而不论该证据对其有利与否。至于特殊案件的范围如何界定，可采开放性的列举方式，譬如医疗侵权、产品缺陷、劳动纠纷、亲子关系、知识产权诉讼等类型案件，以容纳未来新型证据偏在型诉讼。

（二）事中的合理认定：证明妨碍行为样态的精细化

鉴于立法规定之局限，我国医疗诉讼司法实践对证明妨碍行为认定标准不一，在诸如主观样态、行为方式、因果关系、损害结果等方面均缺乏可操作性规则，因此，对医疗诉讼证明妨碍行为样态的精细化、系统化重构便成为重要一环。宏观上观之，主要分为主观样态和客观样态[7]，主观方面即需具备可归责性，客观方面即是客观行为表现，以下就此两方面进行微观性解析。

1. 主观样态

证明妨碍行为的不法性主要源于其主观方面的可归责性，对此，可分层讨论。首先，须具有双重可归责性，不仅包括对证据标的物销毁或以其他方式使其不能被利用之认知，还涉及对该证据之重要性，亦即证明功效排除（举证不能或举证受阻）的认知，概言之，即是对行为与结果的双重认知。其次，再根据故意与过失分多类情况探讨之，唯有在对行为与结果均明知且欲意通过此妨碍行为达到相应妨碍效果的双重故意情形之下，方可认定为故意的证明妨碍行为，其余的主观状态组合均界定为过失的证明妨碍，具体样态表现为：（1） 对证据标的物进行毁灭等妨碍行为具有故意，但对其证明妨碍行为所生之意义（使对方证明不能或证明受阻的结果）仅具有疏于认识之过失; （2） 虽对相关证据被妨碍后的结果有充分认知，系故意状态，但却出于疏忽上之过失实施毁灭证据等妨碍行为;（3） 对行为与结果均仅存有疏忽上之过失的心理状态[8]。反观我国立法仅将其限定为故意这一主观状态，显然不符合实践发展之需求，这亦是造成我国司法实践中被妨碍方对妨碍行为本身举证不能，以致对证明妨碍行为认可率低的原因之一。

2. 客观行为样态

总括性角度观之，应将其界定为：系因负有提供证据责任的证据持有方无正当抗辩事由对其持有之证据为或不为一定行为而致对方当事人证明不能或证明受阻之困境的不法行为。具言之，可将其解构为三部分：首先是行为表现方式，主要分作为和不作为两种样态，其中， “作为”表现为毁灭、隐匿、变更等， “不作为”表现为拒绝提供、因保管不慎而丢失、未按相关规范保存而使证据材料不完整等[9];其次是造成被妨碍方举证不能或举证受阻之结果，若是仅产生证据瑕疵，可借由其他方式弥补，且对对方举证影响甚微，则不认定为证明妨碍行为;最后是妨碍行为与前述结果存在相应的因果关系，证明困难之结果与妨碍行为无关的，将不以证明妨碍法律效果予以制裁。结合我国立法之规定，可依循前述对《民事诉讼法》的增补建议而继续修正，于该法第六十四条对主观证明责任重构的基础之上，再增补第六十五条分一、二两款对未尽提供证据责任之不利后果的规定，第一款针对前述第六十四条第一款一般情形，当事人对自己提出的主张举证不能或受阻的，将自担风险，第二款作为前款的例外之规定，从主观客观两方面明确界定证明妨碍行为，因此而产生的对方当事人举证不能或受阻应由妨碍方承担于己不利之后果。

特殊类型案件具体适用角度，鉴于本文讨论核心为医疗诉讼证明妨碍问题，笔者便仅以此类案件类型为对象观之。我国《侵权责任法》第五十八条对具体证明妨碍行为亦有不完全列举，但其存有诸多瑕疵： （1） 仅涉及故意类型; （2） 妨碍对象也仅限于病历资料; （3） 对妨碍产生结果及妨碍行为与结果之间的因果关系未作要求，致使司法实践中当事人有滥用证明妨碍理论以拖延诉讼之嫌; （4） 将违反诊疗规范的行为与证明妨碍行为同时作为医疗机构过错推定的条件略显混乱。为解决上述问题，可对医疗诉讼中的证明妨碍行为单列一条予以详述，结合我国司法实践频发的医疗诉讼证明妨碍行为，结构上采开放式列举方式，内容上以病历资料为核心对象立法，将医疗机构诉前或诉中实施的： （1） 未尽病历记录和保存义务而丢失、伪造、篡改、隱匿、销毁、拒绝提供病历材料等行为; （2） 毁弃、拒不提供监控录像、医疗器材等相关物品分别作为两类归入证明妨碍行为中，同时辅以第三项兜底条款以顺应未来实践发展之需求。此外，还需明确该妨碍行为必须导致对方当事人举证不能或举证困难之结果，方可予以相应救济和制裁。

（三）事后的救济与制裁：以回复诉讼公平为指引

1. 以救济损害、回复公平为指引的总体导向

“法律如若没有制裁手段保障实施……可以认为该法律不具有维持社会秩序和公平正义的能力”[10]，对证明妨碍行为样态予以立法规范后，必将涉及对其的事后规制，实质是未尽提供证据责任的不利结果承担，笔者将其归纳为两个基本层面：对被妨碍方的救济与对妨碍方的制裁。但公私法制裁之效果迥异，一方面，从私法制裁角度看，对证明妨碍行为发生后的救济与制裁机制实质是同一问题的两个方面，让妨碍方承担私法上的不利后果（例如提高败诉风险等），对其而言显然是一种制裁，但就被妨碍者而言却产生证明责任减轻等救济效果[11];另一方面，对证明妨碍人施以罚款、拘留等公法上的制裁则属于单纯的制裁效果，并无对被妨碍者的救济效果。鉴于对证明妨碍行为私法上的制裁可达“一石二鸟”之效应，加之证明妨碍制度的初衷即是救济损害、回复公平，证明妨碍行为的规制应以救济为核心，私法制裁为主，公法制裁为辅，此即为证明妨碍行为事后规制手段的总体导向，亦是我国立法长期以公法制裁为主而忽略私法救济的改革方向。

2. 事后规制手段建构的层次化

结合国内外现有理论研讨，德国的证明责任转换说过于绝对化，而自由证据评价说则笼统地赋予法官自由裁量权，却并未有实质性地创新[12]。但关于证明度分层理论可资借鉴，其认为因寻找若干标准以定其分界，根据个案不同作出适当选择，具言之，自可归责性程度出发，分故意、重大过失、轻过失而赋予证明责任转换乃至证明度降低等不同法律制裁效果[13]。在此基础上，亦可借鉴美国“命妨碍者负担费用”之理念，负担因其妨碍行为所造成被妨碍者之费用支出。鉴此，笔者欲采分层研究法，在考量妨碍者可归责性大小和被妨碍证据可替代性（亦即重要程度）等多重相关因素的基础上，不改变客观证明责任分配，而以主观证明责任的合理调配为核心理念对妨碍行为予以事后救济和制裁。

第一层次，在证据持有方当事人拒不提出证据但证据仍存在之时，若能通过强制措施迫使其提出证据，恢复妨碍前之状态，则达到了公平与效率的双重效果，此种情形只可能系故意为之，虽实现私法救济，但仍不可否认因其妨碍行为阻碍了诉讼进程，因此还可处以相应罚款，以达威慑之目的。第二层次，当证据已不存在（包括证据持有方坚决声称不存在）或非真实、完整状态之时，又分多种情况讨论。其一，在存有替代性证据的情形下，需花费人力、物力、财力获取该替代证据，阻碍了诉讼进程，此证明妨碍行为实质是造成对方当事人证明受阻，或称证明困难，此时又应根据主观心理状态而有所区别： （1） 故意或重大过失的证明妨碍，可通过该替代证据达到让法官初步确认待证事实具有存在可能性即推定主张事实（包括过错、因果关系等多重要件事实）为真的方式对妨碍人予以救济，即证明标准降至低度盖然性，以减轻被妨碍者的举证责任，同时，再借鉴美国所采的“命妨碍者负担费用”之方式，课予妨碍者负担被妨碍者因此多承担之费用; （2） 一般过失的证明妨碍，该替代证据所达到证明力则应为待证事实存在可能性略大于不存在可能性，即学理意义上的高度盖然性，方才推定待证事实为真。其二，在无替代性证据的情形下，即造成证明不能之结果，亦因主观心理状态而异： （1） 故意或重大过失的证明妨碍，此种情况当属最严重，可予以最严厉之制裁，采台湾地区的主观证明责任转换说，直接推定该证据欲证明的事实为真，以免除被妨碍方当事人提出证据的负担，但允许妨碍方当事人对此提出反证予以推翻，若事实真伪不明，败诉结果仍由负（客观）证明责任的被妨碍方承担，即是在不改变客观证明责任状态下，通过转换主观证明責任达到救济效果，回复诉讼公平，亦可称为可推翻的拟制真实理论; （2） 一般过失的证明妨碍，严重性次之，可采缓和的主观证明责任转换说，在推定被妨碍证明之主张事实为真的前提下，妨碍方对该事实提出的反证证明度达到低度盖然性之时，即可推翻前述拟制真实。

具体到医疗诉讼实践中，例如病历资料或是重要物品不完整，要通过更为复杂的鉴定方能认定过错及因果关系等情形时，即产生证明困难之结果，此时则可通过以上规则相应降低证明度以救济被妨碍方;若是病历资料等关键证据由于医疗机构一方毁损或灭失，属无替代性证据情形时，即产生证明不能之结果，则可直接推定医疗过错或是存在因果关系，妨碍方举证达到一定反证证明度时才可推翻这一拟制真实。如此，便可有效化解样本分析中出现的一概推定医疗过错而引发的救济过度抑或是救济不足之乱象，回复诉讼实质平等。

四、余论

“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正;同样，某些法律和制度，不管它们如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。”[14]在现有证明责任体系下，证明妨碍行为的涌现使得医疗诉讼难以实现诉讼实质性正义，对之加以制度性改造、寻求合理的规制路径即是必然趋势。

在一些立法缺憾下，司法规制过程中存在认可率偏低、行为认定标准模糊、救济措施欠缺合理性等一系列现实困境，亟待通过制度的完善化解现实之困境，鉴此，本文在制度建构的具体进程中完成了以主观证明责任分配法则之重构为机理的体系性立法修正，具言之，建议修订的《民事诉讼法》第六十四条一、二两款首先是对主观证明责任（提供证据责任）行为规范的规定，可概括为一般： “谁主张，谁举证”;特殊： “不主张，亦举证”。增订的六十五条是对未尽主观证明责任之不利后果的承担，可以分三款规定：第一款是在一般情形下，当事人对其主张之事实举证不能或举证困难之结果承担归于该当事人;第二款则是前款的例外规定，针对特殊情形，因证明妨碍行为发生的举证不能或举证困难由妨碍方承担不利后果;第三款为证明妨碍行为的抗辩事由之明定，可在特定抗辩事由下免除妨碍者承担的前款不利后果。在医疗诉讼中，除上述基本规范之外，再对《侵权责任法》第五十八条中的证明妨碍行为之规定予以完善，以病历资料为核心对象，辅之以其他证据材料全面详细地概括相关行为表现，以指导司法实践对该项制度的正确适用。如此，将为司法实践的正轨运行提供立法指引，以期回复诉讼公平，实现诉讼的实质性正义。

注释：

①  《民事诉讼法》第一百一十一条规定： “诉讼参与人或者其他人有下列行为之一的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留;构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的”。

②  《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定： “有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”

③  《侵权责任法》第五十八条规定： “患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一） 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; （二） 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; （三） 伪造、篡改或者销毁病历资料。”

④  《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定： “侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”

⑤  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十二条： “书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。”;第一百一十三条： “持有书证的当事人以妨碍对方当事人使用为目的，毁灭有关书证或者实施其他致使书证不能使用行为的，人民法院可以依照民事诉讼法第一百一十一条规定，对其处以罚款、拘留。”

⑥  http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=52838e61-967a-4dcb-924f-a793008acd55&KeyWord=（2017）粤05民终108号.

⑦  http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=06969a2d-a63b-48e0-8f87-a7a30011043e&KeyWord=（2017）京02民终4264号.⑧  http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=696e9dc1-f025-4c76-b6ff-a7b400f81d3b&KeyWord=（2017）内07民终236号.⑨  http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=11c3c451-c283-4c9a-ae68-a7b701312dc9&KeyWord=（2016）鄂0114民初1615号.⑩  此处的“主张”应作广义理解，既包括原被告双方的本证主张，又包括反证主张。

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