董玲

摘要：目的 了解所设计的神经肌肉电刺激（NMES）治疗方案对急性缺血性脑血管卒中患者吞咽障碍的疗效。方法 将30例严重吞咽困难的脑卒中患者随机分为两组：研究组和对照组。研究组患者在接受运动训练的同时，还接受了另一项物理治疗方案，即刺激舌骨上下肌及喉肌，而对照组患者仅接受运动训练。数字透视检查用于评估下列变量：口腔运输时间，喉部抬高，舌骨抬高，食管括约肌打开，以及气管吸入和渗透。在治疗前和治疗后6周进行评估。结果 治疗前，研究组与对照组在不同变量上无显著差异，治疗后研究组各变量与对照组相比均有显著改善，用数码透视法测量。结论 提出的神经肌肉电刺激治疗方案是一种有效、安全的改进方法。

关键字：数字X线，吞咽困难，电刺激，缺血性卒中，康复

多达60%的急性脑卒中患者出现吞咽困难，导致气道阻塞、营养不良、胸部感染、生活质量下降乃至死亡。吞咽困难是由于不恰当的吞咽时机和吞咽协调性或肌肉无力导致吞咽过程中口腔、咽部或食管阶段的损害[1，2]。传统的吞咽运动疗法只能改善I型纤维，随后II型肌肉纤维也可能发生废用性萎缩。II型纤维参与吞咽时肌肉收缩的速度和力度。NMES是针对II型肌肉的康复治疗。NMES与吞咽运动疗法相结合能有效改善这两种类型的肌肉纤维[3]。本研究旨在探讨研究组治疗方案对急性脑血管卒中患者严重吞咽障碍的影响[4]。

1、资料和方法

1.1研究对象 选取贵州省骨科医院神经内科及康复科住院的急性缺血性脑卒中患者30例，随机纳入对照组及研究组，每组15例。患者均符合：有严重的吞咽困难，能够行走，有正常的注意力和沟通能力，没有任何其他神经问题，能够进行坐立试验。患者排除：意识紊乱、痴呆、精神障碍、晕厥、以前手术或颈部损伤。[5]采用分组设计随机化方法将患者随机分为两组：对照组和研究组。研究组为15名接受运动训练和NMES的患者；对照组为15名仅接受运动训练的患者。

1.2方法

1.2.1所有患者均采用数字化x线进行透视检查。患者坐立位，记录每位患者侧位和前后位的两张数字透视图，给予15毫升高密度钡悬液，要求患者咽下，而视野集中在口腔和咽部的侧面。当预期有误咽风险时，根据每位患者的能力，從3ml逐渐增加至5ml、10ml、15ml高密度钡悬液。如果对比剂在吞咽前、吞咽中或吞咽后进入喉上入口，则诊断为误咽。

1.2.2治疗计划包括NMES和一个6周的运动治疗，频率为每周5次，每次治疗共70分钟。

（1）运动治疗方案：治疗时间为40分钟，根据每个病人在每个疗程中的能力，每次运动重复约10次，每天重复三次。运动操作如下：头部和颈部保持正确的正常位置，下巴靠近胸部；舌头推挤双颊；紧抿嘴唇、张开；张开嘴，尽量抬高舌头；把舌头放在牙槽嵴上，让病人用舌头向上向后推，开始吞咽动作；尽量伸展舌头，然后尽可能向后拉；深呼吸、屏住，然后通过咳嗽来释放空气。

（2）电刺激：NMES应用于舌骨以上及以下、喉前及喉升降肌，通过4个表面电极进行约30分钟的电刺激。使用双极电刺激通道：一组水平放置在皮肤上，位于舌骨上方中线外1cm处，另一组放置在舌骨下方中线1cm处。刺激频率为80hz。

1.3统计分析

SPSS统计软件包用于Windows数据分析。提出了描述性统计平均数±标准差。用未配对的t检验比较两组的均值，用配对的t检验比较同一组的预处理均值和后处理均值。使用x2检验分类数据的比较。P值小于0.05为差异有统计学意义。

2、结果

病人的年龄在45岁到71岁之间。与预处理结果相比，研究组口服给药时间明显改善（P= 0.001），而对照组口服给药时间明显改善（P> 0.05）。治疗前研究组与对照组吞咽变量（口服时间、舌骨抬高、喉部抬高、食管括约肌打开、吸入或渗透）无显著差异（P> 0.05）（表1）。治疗结束时，研究组与对照组相比平均口服时间显著降低（P<0.01）。研究组患者与对照组患者相比，误咽率较低（P= 0.008）、舌骨明显升高（P= 0.002）、喉部升高（P=0.001），但食管括约肌打开无显著差异（P> 0.05）（表2）。

3、讨论

目前的研究表明，该治疗方案主要包括NMES和运动治疗，对急性脑卒中患者口咽吞咽困难的治疗有显著影响。我们在所有方面都显示出显著的改善。

研究组吞咽变量与对照组比较。设计的治疗方案对吞咽困难的改善有显著效果，该方案由NMES和运动治疗相结合。这项研究证明NMES与吞咽疗法的结合改善了促进了参与吞咽的I型和II型肌肉的强力收缩。与对照组相比，研究组治疗后误吸的显著改善被认为与咽喉部肌群的激活有关[6]。

4、结论

我们得出结论，一个结合运动疗法和NMES的治疗方案对吞咽障碍有显著的疗效。对于急性脑血管卒中口咽吞咽困难患者，该治疗方案是安全的，对治疗患者吞咽困难有积极作用，没有已知的不良并发症。

参考文献：

[1] Kendall KA，Leonard RJ，McKenzie S. 气道保护：视像透视检查评估， Dysphagia 2004：19：65-70.

[2] Rosenvinge SK. Starke ID. 改善对吞咽困难患者的护理，Age Ageing 2005；34：587-593.

[3] Shaw GY，Sechtem PR，Searl J，Keller K. Rawi TA. 经皮神经肌肉电刺激（VitalStim）治疗重度吞咽障碍的疗效。Ann Otol Rhinol Laryngol 2007：116：36-44.

[4].Crary MA，Groher ME.鼻饲对成年吞咽困难患者吞咽功能的恢复、Nutr Clin Pract 2006：21：576-586

[5].Sitoh YY，Lee A，Phua SY，Lieu PK，Chan SP. 吞咽的床边评估：急性老年病房吞咽困难的一个有用的筛查工具. Singapore Med J 2000：41：376-381.

[6] Permsirivanich W，Tipchatyotin S，Wongchai M，Leelamanit v，Setthawatcharawanich S. Sathirapanya P，et al. 比较吞咽康复疗法与神经肌肉电刺激疗法对中风患者持续性咽部吞咽困难的影响：一项随机对照研究。J Med Assoc Thai 2009：92：259-265.