黄建荣 贺毅 丘雪梅 许锦煌 段凯迪 程子颖

摘 要：为探讨基于Mini-CEX和DOPS的改良评分量表在创伤骨科规范化教学中的应用价值，选取2016年2月-2018年2月在中山大学孙逸仙纪念医院创伤骨科临床实习及规范化培训的学员共80名，由获得中山大学住院医师规培师资证书的老师进行为期4-24周的临床规范化教学，实习及规培期间先后利用基于Mini-CEX和DOPS的改良评分量表进行测评，每1-3周测评一次，分析比较培训前后Mini-CEX和DOPS评分及其合格率、优秀率。结果显示，Mini-CEX和DOPS在培训末次测评的及格率依次为96.9%和68.8%，优秀率依次为68.8%和21.9%，均高于初次测评。基础临床能力水平均高于临床操作技能水平，且经过临床培训后基础能力较操作技能水平提高更快（P<0.05）。因此，我们认为基于Mini-CEX和DOPS的改良评分量表在创伤骨科规范化教学中操作简单，节省时间，能够在较短时间内提高创伤骨科实习及规培医生的基本临床能力和外科操作技能，促进学员们熟练掌握临床知识。

关键词：Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）；DOPS（Directly Observed Procedural Skills）；规范化教学；临床实习

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）02-0087-04

Abstract： In order to explore the value of evaluation scale based on Mini- CEX and DOPS in standardized training of traumatic orthopedics， 80 trainees in Sun Yat-Sen memorial hospital were cultivated and evaluated with this assessment system for 4-24 weeks by teachers who had gained the certification of standardized training for resident physicians in Sun Yat-Sen university. The results show that the pass rate of last evaluation in Mini-CEX group and DOPS group were 96.9% and 68.8% respectively， the excellence rate were 68.8% and 21.9% respectively， which were higher than the first evaluation significantly. The levels of basic clinical ability were higher than that of surgical skill and it had been improved faster than that of surgical skill. Therefore， it should be concluded that the standardized training based on evaluation scale of Mini- CEX and DOPS achieved good effective with its advantages of easy performance and time saving. It can improve the basic clinical ability and surgical skill for trainees in a short-time and promote them to master the clinical knowledge.

Keywords： mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Exercise）； DOPS （Directly Observed Procedural Skills）； standardized training； clinical practice

臨床医学本科生在骨科的实习时间较短，而涉及的骨科专业知识内容多，各种要求掌握的操作技能纷繁复杂，实习生进入骨科实习后，感觉无所适从，学习起来特别困难。

住院医师规范化培训是连接医学生医学基础教育和开展专业临床工作的桥梁和纽带，是国家对于医学生毕业后加强继续教育的重要举措，是提高医疗单位医疗质量、减少医疗纠纷、提高各级医疗机构医生的业务水平极为重要的办法。是专业临床专家形成的不可或缺的重要阶段。自1993年卫生部印发了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》后，各地三级医院相继开始住院医师规范化培训的试点，以后各级医院逐步开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训的前期探索。目前，住院医师规范化培训已在全国普遍开展，但相应的教学措施和评价标准并不统一。因此，骨科住院医师的规范化培训同样面临很大的困难。

我院创伤骨科自2016年2月开始联合应用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你临床演练评估）和DOPS（ Directly Observed Procedural Skills，操作技能直接观察评估）的改良评分量表用于我院创伤骨科临床医学实习生及住院医师规范化培训的学员，取得了较好的效果，现报道如下。

一、资料与方法

（一）研究对象

将2016年2月-2018年2月在中山大学孙逸仙纪念医院创伤骨科进行实习和住院医师规范化培训的学员共 80人纳入研究。

（二）研究方法

1. 改良Mini-CEX及

DOPS评分量表的设计

根据创伤骨科的培养特点，将培养考核内容分为两部分：临床基础能力考核和临床操作技能考核。临床基础能力考核行Mini-CEX测评，临床操作技能考核行 DOPS 测评。

（1）Mini-CEX 测评量表。内容包括：a.医疗面谈技巧（主要是问诊）；b.体格检查技巧；c.沟通技能与人文关

怀； d.临床判断能力；e.交流沟通能力；f.组织能力和效

率；g.总体临床能力。

（2）DOPS 评分量表。内容包括：a.掌握操作适应证、相关解剖关系和操作技术；b.与病人交流并获得知情同意（口头或书面）；c.操作前准备；d.适当的止痛或镇静；e.操作能力；f.无菌观念；g.适时需求帮助；h.术后操作及处理；i.交流沟通技巧；j.总体表现评价。量表基本信息包括考核疾病类型、病情的复杂程度及操作的难度，以帮助考核老师缩小评分标准差异。

2. 师资培训

创伤骨科所有考核老师均经过中山大学临床师资培训并获得相关资质，同时每半年一次培训加强，将标准考核过程制成视频资料，发给每一位带教老师，不定期观看，保证考核老师评分标准尽可能一致并尽可能缩小评分差距。

3. 考核方法

每位具有考核师资的带教老师对在本科室轮转的实习或规培学员每1-3周测评一次。Mini-CEX 用于临床基础能力考核，在创伤骨科或者急诊科随机选取新收入院患者，并取得患者及家属知情同意后对接诊学员进行考核评估。考核老师与学员一同站在病床旁，由被考核学员进行诊疗活动，包括：病史采集、体格检查、门诊或院前资料分析、病情判断、初步诊断、入院医嘱、健康宣教、人文关怀等。考核老师通过直接观察和判断，给予评分并立刻写出评语，尽快给学员指出优点及不足之处，改进措施，给予学生员反馈意见，拓展学生思路。DOPS用于临床操作技能考核，包括：无菌术（手术室洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒铺巾）、外科基本操作（切开、缝合、打结）、创伤骨科入门技术（负压引流技术，简单的钢板内固定技术等）及病房操作：换药、拆线、皮牵引，跟骨结节牵引，石膏固定技术，外固定支架技术等创伤骨科科常规操作项目。考核前老师先让学生口述考核的要点，考核中老师需及时纠正学生不规范手法及步骤。每次考核时间15-20分钟，考核后老师给予 5-10 分钟的反馈。考核临床基础能力的MINI-CEX测评和考核临床操作技能的DOPS测评在同一周的同一病人实施。

（三）评分标准

Mini-CEX和DOPS 评估量表均采用 9分三等级制，1-3分为不合格， 4-6分为合格，7-9分为优秀。

（四）统计学分析

应用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

二、结果

本研究共培养测评学员80人，均按计划如期完成考核。共收集测评表格368 份，平均每位学员完成测评4.6 次。

（一）培训前后Mini-CEX和DOPS评分及其合格率、优秀率比较

Mini-CEX和DOPS在培训末次测评的及格率与优秀率均高于培训初次测评，差异有显著性，具有统计学意义（ 见表1、表2、）。

（二）综合临床能力测评比较

综合临床能力通过Mini-CEX和DOPS的评分来共同体现。基础临床能力水平是通过所有Mini-CEX考核的合格率及优秀率体现，临床技能操作水平通过所有DOPS考核的合格率和优秀率来体现，结果表明，基础临床能力水平均高于臨床操作技能水平，且经过临床培训后基础能力较操作技能水平提高更快，差异有统计学意义（见表3）。

三、讨 论

（一）住院医师规范化培训的现状及困境

随着医疗技术的不断发展和医疗形势的不断变化，医疗安全是全球每一位医务人员特别被强调和重视的问题，美国医学会（Institute of Medcine，IOM）的一项研究报告估计，美国每年因医疗差错而死亡的人数高达44000～98000 人，在美国国民主要死因分析中排在第8位，远高于每年因交通意外事故死亡的人数，及死于乳癌及AIDS的人数，而Makary等认为真实的数据至少比这高4倍以上[1]。在我国情况更严重，因此，在目前这种医疗形式下，无论是临床本科学生实习还是住院医师规范化培训，都遇到了前所未有的困境，老师通常都不愿意“放手”让学生单独操作，医学上毕业工作后，甚至规培学员回到自己单位后还是很难开展临床工作。住院医师规范化培训在各地三级医院均已开展，但是对于如何进行规范化培训，各大医院既没有统一的培养方案，也没有统一的考核指标。因此在住院医师规范化培训中需要尽快找到一种大家互相认可的教学方法来推广应用。迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise， Mini-CEX）是1995 年由美国内科学委员会（ American Board of Internet Medicine， ABIM） 推出用来评估住院医师临床基本技能的一套具有教学和评估功能的工具，比较适用于内科临床基础能力的考核。目前国内已经较普遍地将之应用于实习医生及规培生的培训，并取得了广泛认同的良好效果[2，3]。

（二）Mini-CEX和DOPS相结合进行住院医师规范化培训

外科医生的临床规范化培训有其特殊性，外科医师既需要有内科医生一样的丰富的理论知识，缜密的临床思维、从微妙的临床变化中对疾病进行正确诊断的能力，更需要熟练的临床操作技能，创伤骨科更加特殊，接诊病人的时候需要很快做出判断和处理，有时可能是群体性的事故，需要在第一时间优先抢救危重病人，所以给医生进行病史采集和体格检查的时间非常短，必须要做到重点突出，针对性强。反复进行的Mini-CEX的训练可以使学员熟能生巧，在较短的时间内获得重点的诊断要点。更重要的是创伤骨科技能操作性项目较多，除了外科的基本操作外，在病房的操作就有各种石膏固定技术，小夹板固定技术，各种皮牵引及骨牵引技术等，均需要临床反复练习，方可得到提高。显然，如果只是应用Mini-CEX临床演练评估是达不到培训和实习教学的目的。DOPS是评估者通过直接观察学生技能操作的过程即时给予评估及反馈的测评方式，是一种具有教学功能的形成性评价工具，能够客观、全面地评估学生的学习过程，更着重于对临床操作技能的考核。对于创伤骨科医师的规范培训及临床实习，我们将Mini-CEX和DOPS二者紧密结合，发挥各自的优点，获得了比较理想的结果。

本次对比研究的结果说明无论是Mini-CEX评价还是对于DOPS测评，其末次测评的合格率和优秀率均显著优于第一次测评，证实了Mini-CEX和DOPS在创伤骨科教学中的有效性。

这种Mini-CEX和DOPS结合的优越性体现在二者能够优势互补，我们将Mini-CEX和DOPS在同一星期内，操作对象在同一个病人的情况下既能锻炼学员的基础诊治能力，又能提高学员的临床操作技能，使学员的综合能力得到全面的提高。另外，Mini-CEX和DOPS比较有意义的地方体现在反馈环节，学生对自己在每次考核中做的欠缺的地方记忆尤其深刻，在下一次碰到类似的考核时学生就会有明显的改进。做的好的地方能够得到老师的肯定和鼓励，也能提高学员的积极性和自信心。再者就是体现在考核的重复性。重复的考核和操作能够加深学员的印象[4]。我们对每一个学员的考核都在4次以上，平均4.6次，跟其它类似的研究相比，这种考核的频次是比较高的。另外，我们的结果也像钟小虎等报道的结果类似[5]，DOPS综合测评的合格率、优秀率均低于Mini-CEX，说明了临床技能操作是比较难以通过临床培训在短期内显著提高，目前我们医院也开始更加重视临床技能的培训，建立了规范化的技能培训中心，每周都由经过培训的高年级主治医师对外科实习生及规培学员在技能培训中心集中培训练习，这些措施给学员提供了反复演练的机会，并且能够针对DOPS考核中遇到的问题不断提高。下一步我们将探索DOPS演练评估结合场景式的技能培训对学员临床操作技能的影响。

（三）Mini-CEX和DOPS在应用过程中的要求

Mini-CEX 和DOPS的应用的难点均表现在如何提高评估者评分的一致性。 这些过程评价的评分量表在判定的时候都具有一定的主观性，如何统一标准，客观标准地进行评分尤其困难。针对这个问题，国内外通常的做法是对考核老师进行反复的培训，观看考核录像，小组讨论等逐步将评分细则标准化[6]。Liao KC 等针对评估者进行 Mini-CEX 工作坊，采用各種形式对考核老师进行培训，发现培训后对学生的考核更趋合理，因此认为对评估者进行严格培训是成功实施 Mini-CEX 的先决条件[7]。除了对考核老师进行规范化的培训以外，我们对DOPS的各项操作进行评分标准进一步的细化，这也是使评分更趋合理的措施之一。

本研究也有一定的局限性，没有和其他的传统教学方式进行对比，在其优越性的论证方面还存在一定的缺陷。另外，我们在使用过程中也发现Mini-CEX 结合 DOPS在考核过程中，文档的归类及资料数据的挖掘还不充分，还有很大的改善的空间。

综上所述， Mini-CEX 结合 DOPS考核评估适用于创伤骨科实习及临床医生的规培及考核，能促进创伤骨科规培和实习学员的综合临床能力的显著提升，二者能优势互补，适合手术科室的规范化教学，考核的方式简单易行，学生和老师都乐于接受。

参考文献：

[1]Makary MA， Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ[J].2016，3；353：i2139. doi： 10.1136/bmj.i2139.

[2]周涛，王秀清，许景伟，等.Mini-CEX在普外科医学生临床教学中的应用[J].医药卫生教育，2016，09：113-115.

[3]李珊珊，沙丽艳，高莉莉，等.Mini-CEX 在住院医师临床培养与考核中的推广困难分析[J].中国高等医学教育， 2015， 03：54-55.

[4]Norcini JJ， Blank LL，Arnold GK， et al. The Mini-CEX（ Clinical Evaluation Exercise）：A Preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995，123（1）：795-799.

[5]钟小虎，王建芳，洪小飞.联合Mini-CEX及DOPS在外科医生临床培养与考核中的应用探讨[J].中国高等医学教育，2017，08：96-97.

[6]周国鹏，李海潮，王颖，等.迷你临床演练评估视频工作室培训方式对观察者评分变异的影响[J].中华医学教育杂志，2013，33（4）：630-633.

[7]Liao KC， Pu SJ， Liu MS， Yang CW， Kuo HP. Development and implementation of a mini-Clinical Evaluation Exercise （mini-CEX）program to assess the clinical competencies of internal medicine residents： from faculty development to curriculum evaluation[J].BMC Med Educ，2013，13：31.