孟懿

摘要：儿童重症肺炎主要由创伤、感染等引发，患者全身的炎症反应通常集中在肺部，晚期一般会并发多脏器功能衰竭的症状。体外膜肺氧合（即ECMO）技术，是一种持续体外生命的支持方式，是抢救病情严重患者生命的新型技术，在临床治疗中取得了良好的效果。本文对本院收治的1例重症肺炎ARDS患儿实施ECMO治疗中的护理情况作出分析，为临床治疗儿童重症肺炎的护理提供了必要的指导。

关键词：儿童重症肺炎；体外膜肺氧合；重症护理

体外膜肺氧合（简称ECMO）是一种无需开胸的循环辅助系统。起源于体外循环技术，工作原理是把血液引流到患者体外，经过膜肺氧合后，再将血液注入体内，以血液气体交换的方式治疗可逆性的呼吸衰竭，维持患者机体的氧气供应，清除二氧化碳，维持新陈代谢。可以为重症肺炎的患者争取康复时间。2017年5月，本院儿科监护室收治了1例重症肺炎ARDS患儿，采用ECMO治疗手段，治疗效果满意，现介绍具体的护理过程。

1病例简介

患儿，男，5岁。因“发热伴咳嗽1周”入院，入院时意识清，精神软弱，口周无紫绀，呼吸促；检查：轻度三凹征，浅表淋巴结未及明显肿大，咽稍充血，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音（左肺明显），心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾无肿大，神经系统检查阴性。患儿入院后即出现明显的呼吸衰竭和低氧血症，转监护室后给予气管插管及呼吸机治疗，行床边X线胸片检查显示：两肺炎伴分节段性肺不张，左侧大量胸腔积液，给予胸腔穿刺1次，抽出淡黄色胸水190ml。呼吸机治疗3d后病情一度好转，体温下降，胸腔积液减少，感染指标下降，但入院后6d患儿体温逐步复升，感染指标上升，病情恶化，并出现室性早搏，心率40次/min左右，予多巴酚丁胺10μg/（kg·min）、肾上腺素1μg/（kg·min）微泵维持，并调整呼吸机模式和参数后病情暂时稳定。12d后氧合显示较前好转，胸片复查肺部感染好转，入院35d患儿好转出院。

2护理

2.1 术前护理

选派六名ICU工作经验丰富的护理人员，成立监护小组。为患儿进行24小时精心护理。护理人员应当预先充分了解与ECMO相关的知识，并熟悉患儿实际情况，制订周密的护理计划，做好护理准备。因患儿发病急、病情严重，手术治疗风险较大，易导致并发症，家人难免产生各种疑虑，如手术成功率。这时，护理人员应当为家长积极地介绍ECOM原理、手术优势、方法及可能产生的症状等，尽量减弱其忧虑感。选择空气清洁的单间病房，以免继发感染。为患儿打开三条静脉的通路，确保麻醉质量，方便迅速补液，让抢救用药输入更加顺利；为患儿洁净身体，在骶尾、肩脚、骨隆突起部位贴上安普贴，身下垫好防压的疮垫，以免引发压疮。

2.2术后病情观察与护理

2.2.1 呼吸系统的观察和护理

ECMO 转流过程中，应用保护性通气策略，即低气道压、低氧流量。Simens 300A呼吸机帮助通气，对呼气末CO2分压进行动态监测，让其保持在30-45mmHg。定时对血气进行检测，每天复查胸片，结合检测结果，有效地调节呼吸机的参数、ECMO气体流量，仔细观察肺功能状况，以及两侧胸起伏的特点，每次吸痰、叩背时，认真听诊双片肺的呼吸声音。该患儿的呼吸道有大量分泌物，是黄色浓痰，4-6小时采用多功能的拍痰机为其叩背吸痰，由于 ECMO过程中，患儿全身处于抗凝状态，所以，要小心吸痰，以免引发肺出血。

2.2.2 循环系统的观察和护理

因为应用了ECMO，导致少量血液在患儿膜肺与回路里循环，使其血容量减少，脏器缺血现象较为严重，所以，要密切关注患儿循环系统，及时监测。采用多功能心电监护仪，对有创动脉的血压进行监测，随时监测心律、心率，每小时对体温、无创血压、口唇及甲床颜色、皮肤末梢的循环情况进行监测；并记录尿量，8小时对液体出入量进行一次总结，保证液体平衡。患儿在置ECMO过程中，需要定时对血生化、血常规进行复查。该患儿在初期护理中失血太多，血红蛋白低至87g/L，及时为其输血。

2.3皮肤护理

通过多功能床，帮助患儿翻身，每2小时变换一次体位，减缓对部分皮肤带来的压力。每天以温水擦拭一次全身，注意动作要轻柔；在枕头后、内外踩骨突部位，贴上3M静脉透明的敷贴；对监测SpO2的夹子，每小时要换位；每天对患儿的皮肤状况进行检查，以免发生压疮。该患儿在ECMO治疗25天时，没有压疮。

2.4并发症的预防和护理

2.4.1出血

在接受ECMO治疗期间，病人经常产生出血现象。所以，治疗的时候，应当认真观察患儿是否存在出血的征兆，检查穿刺处有无引流液、渗血、大小便时有无血性液体，皮肤与钻膜部位是否存在淤点、淤斑，以及两个瞳孔的大小等；为了控制出血问题，尽量避免穿刺检测，使得注射处的按压时间延长，经过有创动脉的穿刺管口处，留取血的标本；每天正常对活化凝血的时间（ACT）、PT及APTT进行监测，每4-6天进行一次测定，标准的ACT应当保持在180-220s，结合测定的数值，合理调整肝素的用量；在ECMO治疗过程中，通常会消耗大量的血小板，一般情况下，血小板要超过5*109/L。

2.4.2栓塞

长期进行ECMO的支持，使得很多血液成分遭到抗凝、破坏，皆可以引发血栓病症，而且，在病人四肢，或大脑处血流较为缓慢，在狭小的血管腔部位极易导致血栓[5]。因此，在治疗过程中，护理人员需要严加巡视，密切关注患儿的意识形态、瞳孔大小及肢体反应；并对穿刺置管处的下肢，观察血液的流动状态，查看下部肢体是否存在苍白、僵硬、肿胀，以及足温、足背的动脉搏动、颜色等；定期进行B超检测，随时了解情况，妥善处理栓塞与机械性的阻塞问题；查看ECMO的轉速、流速，ECMO流速1L/min、转速1000转/min，要提示病人可能导致血栓。本例患儿在ECMO治疗期间，未发生血栓形成。

3.小结

体外膜肺氧合是一种临床中新型的呼吸循环的支持技术。能减少对肺部氧供的依赖，可以快速改良低氧血症，长时间代替部分、甚至全部的心肺功能，缓解心肺疲劳。此技术在临床治疗儿童急性呼吸衰竭的应用，对我国儿科护理人员提出了更高的要求。护理的重点要放在ECMO管道的护理上，强化呼吸系统、循环系统、神经系统的观察与护理。

参考文献：

[1]李云，张银英，庞群英，等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].护理学杂志，2017，22（17）：18.

[2]任卫红，袁肖媚，叶婷.应用人工体外膜肺氧合技术救治危重症病人的护理[J].护理研究，2017，24（3上旬）：607.

[3]杜桂芳，秦彦荣，刘淑媛.45例心脏手术后应用体外膜肺患者的监护[J].中华护理杂志，2017，43（5）：414- 415.

[4]范晓江，胡金兰，申桂娟.98例呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2017，7（8）：581- 582.