张 敏，林宇驰，蒋 平，朱健华

0引言

视觉信息加工缺损是指大脑神经皮层缺损所引起的视功能和脑感知障碍，临床研究表明，斜视、弱视、立体视盲、儿童白内障、眼球震颤等患者都存在视知觉缺损，我国视知觉缺损的发病率约5%～7%[1]。多年的临床研究发现，经有效治疗，弱视可以被纠正或矫正，其治疗目标也从单纯的视力提高转变为双眼高级视功能的恢复与重建，以及视觉质量的提升[2]。视知觉训练被证实在弱视的治疗中具有许多优势，不仅能提高患者视力，还对视觉信息加工处理的早期阶段产生积极影响[3]。目前，临床眼科对双眼视感知觉的检查局限在简单的视力、立体视层面，缺乏精准量化的双眼视感知觉检查工具和科学的治疗体系[4]。本研究对我院眼科门诊收治的弱视儿童实施视知觉训练，旨在探讨其对患儿视觉表征、视功能的影响，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象选取2014-01/2015-12我院眼科门诊收治的94例94眼弱视儿童为研究对象，均接受近视、远视、眼底、眼前节、眼位、注视性质、眼球运动等常规检查，依照我国弱视的诊断标准[5]进行弱视诊断。排除标准：(1)眼部器质性病变；(2)既往有弱视，接受过手术治疗者；(3)理解能力、认知能力较差者；(4)合并严重躯体疾病；(5)依从性差者。患儿年龄5～10(平均6.25±1.80)岁；平均病程3.42±0.87a；男48例48眼，女46例46眼；弱视类型：屈光参差型29例29眼，屈光不正型65例65眼；弱视程度：轻度弱视36例36眼，中度弱视41例41眼，重度弱视17例17眼。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有入组儿童家长均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1视知觉训练方法(1)建立视知觉缺损解析探针库，将临床已经分类患者同视知觉矢量量化的患者在一起做数据挖掘和数据分析，力求找到两个模型对应的正相关或者一阶二阶复杂关系，并迭代到下一级别的神经网络系统。(2)建立两个神经网络系统，一个网络接收临床和视知觉矢量输入，输出两者决策系统的权重关系，另一个网络接收第一个网络选择后的视知觉矢量输入，输出神经可塑治疗方案。(3)开发一系列脑认知感知任务刺激图像，利用特定的双眼感受野内图像刺激以及双眼间参数的变化曲线，建立动态的实程诊断和治疗平台，不断修正扩大脑认知感知觉图形库，以及神经网络平台算法的自我修正，提高治疗的效果。(4)建立系统平台后，在视知觉训练前后分别对患者进行视知觉功能的各项检查和临床的各项功能检查。(5)采用国家医疗保健器具工程技术研究中心提供的脑力影像双眼视训练系统，弱视患儿由家长监督在家庭进行视知觉训练治疗，上午治疗时间为15min，下午和晚上治疗时间为15min，训练周期为3mo，训练时遮盖优势眼，3mo后回医院进行复查。

表1 弱视程度与治疗后疗效的关系眼

弱视程度眼数治愈好转无效总有效率(%)轻度弱视36287197中度弱视412114685重度弱视1747665 χ2/Z16.69910.284P<0.001<0.001

疗效评价：(1)弱视临床疗效评估：患儿训练3mo后进行视力检查，采用标准对数视力表检测最佳矫正视力，矫正视力提高到0.9以上为治愈；矫正视力提高2行以上为好转；视力不变、提高1行或退步为无效。总有效率=[(治愈眼数+好转眼数)/总眼数]×100%[6]。

2结果

2.1弱视程度与治疗后疗效的关系轻、中、重度弱视临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)；轻度弱视儿童临床总有效率高于中、重度弱视儿童，差异均有统计学意义(P<0.05)；中度弱视儿童与重度弱视儿童临床总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2弱视儿童治疗前后知觉水平眼位比较弱视儿童治疗后知觉水平眼位(23.75±61.04)明显低于治疗前(97.91±165.66)，差异有统计学意义(t=6.343，P<0.001)。

2.3不同程度弱视患儿治疗前后知觉水平眼位比较轻、中、重度弱视患儿治疗前后知觉水平眼位比较，差异有统计学意义(P<0.001)；且三组患儿治疗后知觉水平眼位均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；轻、中度弱视儿童知觉水平眼位改善幅度较重度弱视患儿明显，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

组别眼数治疗前治疗后轻度弱视3688.25±27.3717.65±5.81中度弱视4199.14±32.7923.42±7.63重度弱视17115.40±38.0537.46±12.45

组别眼数治疗前治疗后轻度弱视360.55±0.180.23±0.07中度弱视410.58±0.190.26±0.07重度弱视170.64±0.210.32±0.09

2.4弱视儿童治疗前后差眼视力比较弱视儿童治疗后差眼视力(0.26±0.08)较治疗前(0.58±0.17)明显提升，差异有统计学意义(t=24.820，P<0.001)。

2.5不同程度弱视患儿治疗前后差眼视力比较轻、中、重度弱视患儿治疗前后差眼视力比较，差异有统计学意义(P<0.001)；且治疗后差眼视力均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；轻、中度弱视儿童差眼视力改善幅度较重度弱视患儿明显，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.6弱视儿童治疗前后差眼视力差值与知觉眼位差值的关系弱视儿童治疗前后差眼视力差值为0.32±0.09，知觉眼位差值为74.16±15.19，Pearson相关性分析显示，两者呈正相关(r=0.371，P<0.001)。

3讨论

弱视是儿童视觉发育期常见的疾病，患儿往往无眼部器质性病变，但因异常的视觉体验引起单眼或双眼视力下降，长期伴有视觉疲劳、畏光，因此弱视对患儿的学习和身心健康都有很大影响[7]。人类视觉系统是复杂的，很多视觉问题可以只使用眼镜或接触镜进行有效治疗，但是另外一些只有用视觉治疗才最有效，视觉治疗是医生制定个性化治疗方案和监控的一系列活动，从而帮助用户建立有效的视觉功能[8-9]。使用透镜、棱镜、滤镜、遮盖、特别仪器和电脑程序是视觉治疗的主要部分，在传统观念中，遮盖疗法、压抑疗法、戴镜矫正、精细目力训练都是治疗儿童弱视、斜视行之有效的方法，基于云计算和虚拟技术的个性化治疗体系对弱视的疗效已经被大量临床研究所证实[10-11]。

随着神经行为生物学的发展，对人类视觉系统的研究逐渐深入到通道层面，只是借助大脑视觉核磁共振是相对片面的，而其在准备性和有效性层面也慢慢被外界所怀疑，视知觉同心理物理方法结合起来通过一些外界的工具展现出来，再加上能量滤波处理算法的辅助，从视觉噪声处理，双眼能量立体视、双眼知觉眼位等生物模型入手，是可以探索出一些相应的检查系统的，然后根据神经修复死亡可塑性和迁移性设计一套验证体系来解决视知觉修复治疗的问题[12-13]。通过云计算提供可靠的诊疗决策，配合智能算法和数据挖掘进行实时的数据整合方式，使得基于诊疗病例和持续监测的病患大数据维度减少，建立可执行的诊疗方法，这也是感知觉研究的热点[14]。本研究从临床实际出发，运用脑力影像双眼视训练系统，通过双眼视的方法对视觉信息加工缺损患者的双眼交互状态、多维空间立体视感知进行综合全面的量化评估，弥补目前临床检查的不足，然后根据检查的结果，对患者进行针对性的基于知觉学习方法的神经修复，从而达到重建恢复双眼视功能，提高视力的目的[15]。

本研究显示，经视知觉训练后，弱视儿童弱视程度明显改善，与汤玮玮等[13]研究结果一致。弱视组儿童治疗前知觉水平眼位均高于对照组；说明正常人无相应的知觉水平眼位缺损，弱视患儿的水平眼位缺损变化表现为双眼知觉眼位关系混乱，伴有一定的注视不稳定表征和视力缺损下降表征，且伴有一定的单眼抑制和生理眼位缺损。经过3mo的视知觉训练治疗，弱视儿童治疗后双眼视知觉眼位得到大幅度的改善，且轻、中度弱视儿童知觉水平眼位改善幅度较重度弱视患儿明显；说明经过模块化的双眼视觉训练，患儿双眼视的功能如立体视、双眼整合、双眼交互能够修复到知觉眼位层面，弱视越严重，知觉水平眼位恢复越困难。经视知觉训练治疗后，弱视患儿的差眼视力得到显著提高，轻、中度弱视儿童差眼视力改善幅度较重度弱视患儿明显，说明经过双眼视平衡的生物模型刺激后，差眼的抑制情况得到改善，且差眼的视锐度和视觉表现出一个大幅度提升，弱视越严重，差眼视力提高越困难。弱视儿童治疗前后的眼位差与视力差呈正相关，说明双眼视知觉层面的知觉眼位和临床知觉层面的视锐度在视觉训练过程中呈正相关，即知觉眼位的提升和视力的提升是基本同步的，且视觉训练能够大幅度提高患儿的视力和双眼视知觉功能。

综上所述，视知觉训练治疗能有效改善弱视儿童视觉表征、双眼视功能，适用于弱视儿童的临床治疗，由于弱视传统的治疗方法存在差异，本研究未纳入实施传统方法的对照组，这也是本研究的不足之处。

4布娟，刘峰，庞宏蕾，等.视知觉学习联合调节灵敏度训练治疗屈光参差性弱视患者的临床疗效.眼科新进展2016；36(7):640-643

5中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组.弱视诊断专家共识(2011年).中华眼科杂志2011；47(8):768