运气理论将高血压病的时间空间与经络脏腑功能高度统一，晨间、夜间高血压都有其相对应的脏腑功能损伤，郁发胜复导致夜间血压增高，是高血压病靶器官损害的病理概括，本研究基于运气理论进一步探讨高血压病的发病机制，以期为临床提供完善的理论架构。

1 高血压日周期与脏腑关系

1.1 高血压的日周期规律 人类血压存在日周期规律。正常及部分血压高者24 h血压呈现二峰一谷态势，04：00～05：00呈上升趋势，清晨醒后血压(2～3 h内)迅速上升达到1 d内最高水平，即血压的晨峰现象，在17：00～18：00时出现第二峰值，之后缓慢下降，02：00～03：00时处于最低谷。但高血压病人这一生理日周期规律发生了明显改变，多表现为血压晨峰现象显著，并且难以控制，另有部分病人夜间血压本该处于谷值水平，却反常表现为非杓型、反杓型或超杓型(生理状态指夜间血压相比白天血压下降10%～20%，非杓型指夜间血压下降<10%，反杓型指夜间血压>白天血压，超杓型指夜间血压下降>20%。夜间时段为22：00～06：00)。现代医学提出血压变异的概念，即指一定时间内血压波动的程度，血压变异显著，预示靶器官损害加重[1]，预后不良，探讨高血压日周期规律的病理机制，对进一步控制血压，降低靶器官损害具有重要意义。

1.2 基于运气理论的时辰与五脏对应关系 运气理论是以年周期为核心的研究格局，日周期与年周期的阴阳变化规律具有很强的相似性[2]，正如《灵枢·顺气 一日分为四时》所言：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”《素问·生气通天论》云“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也，鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”所以六十甲子也用于纪月、纪日、纪时。其地支固定不移，天干则需要推算。高血压日周期变化规律是人类生理固有的特征，与脏腑功能状态关系更为密切，因五运主静，六气主动，五运主有形，六气主无形，五运主稳定，六气主变化，所以十二时辰与五运五脏关系能更好地反映高血压病的日周期变化特征，根据“脾不独主于时”“寄旺于四季之末各十八日”(《素问·太阴阳明论》)的理论，采用程士德先生[3]十二时辰五行五脏配属表，综合六气与脏腑系统配属表，得出十二时辰与五脏、与高血压证型配属[4]。详见表1。

表1 十二时辰与五脏配属表

1.3 特殊时段高血压与相应脏腑的关系 寅卯辰时为肝脾主时，高血压晨峰现象即发生于这一时间段。肝木主时，根据《素问·六微旨大论》标本中气的分配规律，“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”其本在肝，中见足少阳胆经，其标足厥阴肝经，肝主春木之气，木有阴阳之分。肝在足厥阴经为阴木，为高血压厥阴风木型，胆在足少阳经为阳木[5]，为高血压少阳火气型。风为肝之本，火为胆之气，风火相扇，故常见证候为肝火亢盛、肝阳上亢。土主四时，故任何时间段都同时脾土主时，为高血压太阴湿气型，“太阴之上，湿气治之，中见阳明。”其本在脾，中见足太阴脾经，其标足阳明胃经。脾主长夏土之气，土有阴阳之分，脾在足太阴经为阴土，脾与胃为表里，胃在足阳明经为阳土。其证候多见脾虚湿胜、痰湿中阻、气虚痰浊、 湿热壅滞等。刘永秋[6]研究了老年高血压晨峰增高病人证型分布特点，分为以下4型：肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿中阻、阴阳两虚证。这4型是目前高血压中医诊断标准的通用证型，是根据《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)的辨证分型。刘永秋[6]发现不同证型其血压晨峰值表现出显著差异，其中肝火亢盛证型最高，痰湿壅盛证型次之，阴虚阳亢证型及阴阳两虚证型依次降低。齐连芬等[7]研究亦发现肝火亢盛证白天收缩压升高幅度最大，与气阴两虚证比较差异有统计学意义(P<0.05)。朱爱华等[8]研究发现肝火亢盛证多表现为杓型，痰瘀内阻多表现为非杓型，可见高血压晨峰现象与肝脾关系最为密切。

夜间亥子丑时，为脾肾主时，夜间血压增高即发生于这一时间段。肾水主时，“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”其本在肾，中见足少阴肾经，其标足太阳膀胱经。肾主冬水之气，水有阴阳之分，肾在足少阴经为阴水，主藏阴精，阴液不足，不能上养于心，故心火旺盛，为高血压少阴热气型；肾与膀胱相表里，膀胱在足太阳经为阳水，为高血压太阳寒水型， 故其证既可表现为以阴虚为主的肝肾阴虚、阴虚阳亢证，又可表现为以阳虚为主的肾阳虚衰、阴阳两虚证。因脾主四时，故痰湿中阻、湿热壅滞亦为常见证候。朱爱华等[7]研究发现阴虚阳亢证型的血压夜间下降率较小，非杓型血压达32.47%，与其他型比较差异有统计学意义。齐连芬等[8]研究发现气阴两虚证血压分布曲线呈非杓型的发生率较高，与其他证型比较，差异有统计学意义(P<0.01)。范群丽等[9]发现阴阳两虚证组白天与夜间平均舒张压的差值明显低于肝火亢盛证、痰湿壅盛证、阴虚阳亢证组(P<0.05)。由此可见高血压夜间血压增高与脾肾关系最为密切。多见于高血压少阴证、太阳证和太阴证，少阴证和太阳证多发生在郁发胜复状态下。

2 夜间血压增高是郁发胜复的病理表现

2.1 夜间血压异常与靶器官损害 现代研究发现夜间血压异常与靶器官损害加重呈正相关，夜间比日间高血压更具危害性，夜间血压异常的病人伴发心脏、肾脏、血管等靶器官损害以及心血管死亡的风险增加，且预后更差[10]。而现代医学究其夜间高血压的发生机制，多从神经内分泌因素等方面论述[11]，尚未检索到有关晨间与夜间高血压关系的报道，而运用中医运气理论，通过探讨郁发胜复这一病理机制可见，夜间高血压是晨间高血压进一步加重的结果，而这一病理变化过程是通过郁发胜复实现的。

2.2 高血压的郁发胜复导致多脏腑损伤 郁发胜复是运气相互作用达到人体自稳调节的过程[12]。 在运气七篇中多有论述。《六元正纪大论》“五运之气，亦复岁乎？岐伯曰：郁极乃发，待时而作也。”指五运被郁到极度的时候，本身会发生反克的现象。六气亦然。例如金运太过或木运不及之年，金气偏胜，金来乘木而产生木郁现象。木郁之发不但会产生“耳鸣旋转”等高血压证候群，还会出现“目不识人，善暴僵仆”等危急重症；母病及子，心脉不通，则“胃脘当心而痛”；肝胃不和，则“上支两胁，鬲咽不通，饮食不下”。可见因郁而发的高血压症候群不但损伤肝脏，而且脾胃、心脉均有损伤。

《至真要大论》论述了六气相胜，指六气偏胜时人体病候方面的表现。如太阳之胜，阳虚水泛，水饮凌心，“则内生心痛”；外寒内热，逼热上行，头项囟顶脑户中痛；寒饮中阻，则“小便不利，皮肤否肿”“血脉凝泣，络满色变，或为血泄”；脾胃虚寒，则“腹满食减，目如脱”；寒入下焦，“传为濡泻”。六气之胜的高血压太阳证，还同时可见心、肝、脾血脉均有受累。

六气之复，是胜己者之所不胜来复。五运亦然，其中厥阴、阳明、太阳、太阴、少阴之复均出现高血压证候群，例如少阴之复，及即热气来复，凡属燥气凉气偏胜之年，到一定程度就会出现热气来复。心火亢盛则“心痛，郁冒不知人”。另外，并发火盛刑金，母病及子，病及脾胃，里热炽盛诸多病症。再如太阳之复，热气火气偏胜到一定程度，就会出现寒气来复。母病及子，寒犯肝脉，“少腹控睾，引腰脊上冲心，头痛，时眩仆”；阴寒内盛，肾阳受损，“腰脽反痛，屈伸不便”；水盛侮土，脾胃受病，心胃生寒，“胸膈不利，痞满，食减，哕噫，唾出清水”；心反受病“善忘；心痛”肺气虚寒，善悲；人体心、肝、脾、肺、肾五脏均可因寒气偏胜、阳气虚衰而在临床上表现上述各种征象，甚至乘克过甚，导致心气败绝而死亡[12]。六气之复时高血压诸证是以一脏损伤为主，多脏腑损伤的综合症候群。

2.3 郁发胜复导致夜间血压增高、靶器官损害 运气过于亢盛和衰弱，则表现为“淫胜”“郁极”，由于天地之气和人体之气具有一定的自稳纠偏的调谐能力，故“郁极乃发”“淫胜”则“复气”相制。前者指运气被郁到极度时，本身会发生反克现象，弱者反抗；后者指运气过胜，被己所不胜者起而报复，是胜者来复，以强制强，两种调节方式不同，但都达到运气间作用相互平衡，调节稳定的作用。郁发胜复在自然界表现为气候反常，自然环境遭到破坏，甚至不可逆转等严重后果，而在人体郁发胜复则是所有病候发生发展和转归的普遍病理过程，长期高血压导致靶器官损害是郁发胜复病理变化的典型例证。

2.4 现实世界血压日周期的中医辨证 刘中勇等[13]通过对高血压病各中医证型的动态血压监测指标研究发现，肝火亢盛型的平均舒张压最高、平均脉压最小、舒张压负荷最大、舒张压曲线下面积最大、血压变异性最小，杓形比率64.4%，与其他证型比较差异有统计学意义；阴虚阳亢型处于高血压疾病发展的中期，指标呈现由肝火亢盛型向阴阳两虚型发展的趋势，平均收缩压、脉压、血压变异性等较肝火亢盛型大，而脉压及昼夜节律异常比例较阴阳两虚型小，杓形比率61.7%；痰湿壅盛型平均收缩压最高、收缩压负荷及曲线下面积和其他证型相比最大，差异有统计学意义，杓形比率43.6%，9.1%的病人为“反杓形”；阴阳两虚型平均舒张压最低、平均脉压最大、血压变异性最大，与其他证型相比显著，杓形比率34.2%，以非杓形、超杓形及反杓形为主。张帆等[14-15]研究亦发现，肝火亢盛组呈明显昼高夜低，阴虚阳亢组呈夜高昼低，阴阳两虚组和痰湿壅盛组的昼夜节律不明显，同时阴阳两虚组收缩压升高明显，痰湿壅盛组舒张压升高明显，非杓型病人易出现阴虚阳亢证和阴阳两虚证。可见晨间高血压以厥阴证为主，夜间高血压以少阴、太阳证为主，太阴证贯穿始终。

2.5 高血压证型与靶器官损害 当高血压出现少阴证、太阳证及部分太阴证时，说明机体已出现了靶器官损害。熊煜等[16]研究178例原发性高血压病人，发现痰浊中阻证颈动脉内膜中层厚度(IMT)及斑块数量较其他3组升高，且差异有统计学意义；阴阳两虚证左心室肥厚发病率较其他3组高且差异有统计学意义；阴阳两虚证血肌酐及24 h尿蛋白定量均较其他3组高且差异有统计学意义。付彦君等[17]在运用心脏彩超检测相关指标探索高血压病病人心脏结构及功能与中医证型的相关性研究中发现，阴阳两虚型左室舒张末期前后径、左房前后径及左室后壁厚度显著大于其他各证型，左心室收缩末期容积(ESV)、左心室舒张末期容量(EDV)显著高于其他各证型，同时左室射血分数(LVEF)及二尖瓣血流频谱舒张早期与舒张晚期血流峰值比(E/A) 显著低于其他各证型；痰湿壅盛型室间隔和左室后壁厚度显著大于肝阳上亢型和阴虚阳亢型，EDV、ESV 显著高于阴虚阳亢型。高血压病病人阴阳两虚型较其他各证型左心扩张及心室肥厚显著，同时左心室收缩及舒张功能也显著降低；痰湿壅盛型较肝阳上亢型及阴虚阳亢型左心室结构改变显著。龚乃鹃等[18]亦研究发现，无论高血压病实证、虚证心脏结构及功能均有变化，但虚证较实证变化的程度更甚。肖梅等[19]研究发现心脏结构异常比例：肝火亢盛型< 阴虚阳亢型< 痰湿壅盛型< 阴阳两虚型；左室收缩、舒张功能减退：肝火亢盛型< 阴虚阳亢型< 痰湿壅盛型< 阴阳两虚型。安乐君等[20]对210例原发性高血压病早期肾损害病人中医证型与尿微量白蛋白关系的研究发现，其辨证证型为脾肾阳虚、肾阳虚衰、肾阴亏虚、脾虚气陷4种证型，其中脾肾阳虚占51.42%，肾阳虚衰占34.76%，且以上两种证型与微量白蛋白呈正相关(P<0.05)，张建平等[21]在探讨原发性高血压病人血、尿β2-微量球蛋白(MG)的浓度变化与中医证候的关系时发现，随着血MG增高，痰湿壅盛证与其他3种证型相比，发生的概率较大；随着尿MG增高，阴阳两虚证与其他3种证型相比，发生的概率较大。

3 小 结

基于运气理论确定十二时辰的脏腑归属，能够更精准地判断病位病性，有助于辨证施治，通过对郁发胜复更深入的研究，把夜间血压增高、靶器官损伤、脏腑功能更密切地联系到一起，以促进对高血压病发病机制更深入的认识， 从而寻找更有效的治疗途径和方法。

巳午未时为心脾主时，多见高血压少阴、少阳型，申酉戌时为肺脾主时，多见高血压阳明型，其间共见太阴型。这两个时间段发病亦各有其病机特点，因篇幅有限，有待以后进一步研究探讨。