失眠是神经内科和精神心理科常见的一种疾病，病人虽然具有充分睡眠机会及良好的睡眠环境，但常常出现睡眠质量不满意的情况，主要表现为入睡困难，睡眠较浅，梦多，睡眠维持困难，睡后易醒且醒后不容易再次入睡等[1]。据2007年中国睡眠研究会公布的睡眠调查结果研究数据统计，我国成年人失眠发生率已达38.2%，明显高于发达国家[2]。近年来，失眠问题日渐突出，随着人们生活方式的改变，社会多样性的发展以及工作竞争所带来的压力，许多人出现快节奏的生活、高强度的工作、不规律的作息习惯及不良的饮食结构，以上多种因素相互作用均可导致失眠[3]。如果失眠持续时间较长，会出现情绪低落、悲观厌世等表现，也有部分病人出现烦躁不安、精神紧张、心悸胸闷等症状。失眠病人同时可出现心理障碍，其中最常见的是焦虑、抑郁。失眠和焦虑、抑郁是异病同因的关系，即是同一种病机在不同发展阶段的两个方面，在一定条件下，失眠可以转变为焦虑、抑郁，所以在治疗失眠的同时，必须考虑、焦虑抑郁的心理因素[4]。本研究观察2014年10月—2017 年6月失眠合并焦虑、抑郁的39例病人，给予苯二氮卓类催眠药联合杨志宏主任医师自拟清心宁神汤加减治疗，分析临床疗效及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 病例均来自2014年10月—2017年6月在我院脑病四科就诊的门诊病人。西医诊断标准：符合国际疾病分类法-10和中国精神障碍分类与诊断标准第3版的失眠诊断标准。①症状：以失眠为主要的临床表现，具体表现为入睡困难、睡眠较浅、易醒、醒后不易再睡，白天自觉头晕、疲乏无力等不适；②病程：每周至少发生3次，且至少持续1个月；③病情：失眠导致正常的社会功能受损，活动效率降低，且主观苦恼明显[5]。同时对入选病人治疗前均进行焦虑、抑郁量表评定，即汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分>7分和(或)汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分>8分的标准。中医诊断标准：所有病人均符合《中医病症诊断疗效标准》不寐标准，证型为心肾不交、心肝火旺型；主要表现为心烦不寐、多梦易醒、头晕耳鸣、口舌干燥、心悸汗出、腰膝酸软，舌质红、苔黄。

1.2 排除标准 重症精神疾病病人；经头颅影像学检查排除颅脑器质性病变；酒精或药物依赖者；合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全；处于妊娠期、哺乳期的病人。

1.3 一般资料 将符合入选标准的78例失眠伴焦虑抑郁病人随机分为治疗组和对照组。对照组：39例，女 29例，年龄(52.31±8.09)岁；男10例，年龄(50.89±7.92)岁。治疗组：39例，女30例，年龄(51.02±7.75)岁；男9例，年龄(50.84±8.06)岁。两组年龄、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 对照组给予苯二氮卓类催眠药(艾司唑仑片，山东信谊制药有限公司生产，国药准字：H37023047，每片1 mg，20片/盒)，每晚1 mg，口服。治疗组在对照组治疗的基础上加用清心宁神汤加减治疗，组方：黄连、黄芩、焦山栀、茯苓、炒白术、远志、酸枣仁、首乌藤、厚朴等。纳差便秘者加莱菔子、柏子仁；头晕头痛者加葛根、白芍、川芎；焦虑抑郁明显者加郁金、佛手、合欢皮；口渴口干明显者可加麦冬、五味子。上述药物加水煎至300 mL，每日1剂，早晚分服。4周为1个疗程。两组于治疗前及治疗结束后均行血常规、尿常规、肝肾功能及心电图等常规检查。

1.5 疗效评定标准 分别于治疗前及治疗4周末进行匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、HAMD、HAMA评分测定，同时对复发及不良反应发生情况进行统计比较。

2 结 果

2.1 两组治疗前后PSQI、HAMD及HAMA评分比较 两组治疗后PSQI、HAMD及HAMA评分明显低于治疗前；且治疗组PSQI、HAMD及HAMA评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后PSQI、HAMD及HAMA评分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组病情复发情况比较 在治疗结束后6个月进行随访，经χ2检验，发现治疗组病情复发率明显低于对照组(P<0.05)。详见表 2。

2.3 两组不良反应情况 两组病人在治疗过程中均有不同程度的不良反应出现，主要包括口干、视物模糊、便秘、眩晕、心电图异常和转氨酶升高等，经χ2检验，发现治疗组发生不良反应率明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组治疗结束后6个月病情复发情况比较例

与对照组比较，1)P<0.05

表3 两组病人不良反应发生情况比较

与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

失眠是一种最常见的睡眠障碍，是由于睡眠质量下降或睡眠时间不足，不能满足身体正常的生理需求，从而导致白天的社会功能及生活质量下降的一种疾病[6]。失眠常常独立存在，也可以作为各类睡眠障碍的一个附属症状，同时也可能并发或并存于其他多种躯体和精神疾病的发病过程中[7]。虽然现代医学对失眠及焦虑、抑郁的发病机制尚未明了，失眠与焦虑抑郁在生化机制方面有着密切的关系，目前普遍认为与5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、γ-氨基丁酸 (GABA)等神经递质及下丘脑-垂体-性腺轴(PRG)神经内分泌功能紊乱有关，其中神经递质5-HT主要分布于松果体和下丘脑，对人的情感、睡眠、警觉、记忆力及食欲等方面均有调节作用，所以其含量、功能的异常可能与失眠、焦虑抑郁等症状的发生发展有关。已有临床研究证实，失眠、焦虑抑郁症病人脑内5-HT 含量均下降[8]。目前，西医对于失眠合并焦虑抑郁的治疗，主要使用苯二氮卓类催眠药，虽然该类药物起效比较快，

但是容易出现成瘾性和耐药性，而且不良反应相对比较多，导致病人的用药依从性较差，所以会直接影响到疾病的治疗效果[9]。目前研究一种对失眠合并焦虑抑郁病人合理有效的治疗方案已成为临床医生关注的热点。

失眠归属于中医学“不寐”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等范畴[10]，其病理变化主要与心、肝、脾、胃、肾等有关，病性有虚有实。虚证多由心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚等导致心神不宁，治疗以补益心脾、治阴清热、益气镇惊为主，同时可辅以养心安神；而实证多由肝郁化火、痰热内扰等导致心神不安，治疗以清肝、泻火、化痰，同时也可辅以安神宁心[9]。中医学认为，睡眠是由心神控制的，即心神要正常调节人的睡眠是以阴阳的正常运行为基础。其中心与肾生理协调失常会导致一系列病理现象，多由于肾阴亏损，阴精不能上承，从而引起心火偏亢，不能下降所致。同时如果病人长期处于压抑状态，郁郁寡欢，心情不愉快，可以引起肝失疏泄，从而导致夜不能寐[11]。所以，治疗失眠症应当注重宁心安神，抑郁属中医“郁证”范畴，《素问·本病篇》曰：“人忧愁思虑，即伤心”，认为郁症病机为情志不遂；《诸病源候论·结气候》说：“结气病者，忧思所生也，心有所存，神有所止，气留而不行，故气结于内”；病因病机多为邪入少阳，肝失疏泄，胆的决断功能失调，气郁化痰，郁而化热，痰热上扰，神明受扰而出现焦虑抑郁诸证。

本研究资料结合失眠合并焦虑抑郁病人的病机特点，主要从心、肝、肾立论，以清心宁神汤为主方，取其清热燥湿、清泻心火的主要作用，辅以宁心安神之功效。其中黄连的药理机制重在清热燥湿、清泻心火，黄芩能清热燥湿、泻火解毒，焦山栀可以泻火除烦，远志、酸枣仁养心安神，首乌藤可清虚火安心神；茯苓益心脾而宁心安神，辅以炒白术可健脾益气、燥湿利水，加上厚朴可燥湿消痰、下气宽中。诸药联用可养血安神、清热泻火、交通心肾，临床应用中可随症加减，灵活应用。现代药理研究证实：酸枣仁皂苷、黄酮苷具有镇静催眠、抗焦虑抑郁的作用；远志皂苷元有镇静催眠、镇痛止痉、祛瘀等作用；首乌藤具有镇静催眠作用[12]。

本研究显示，苯二氮卓类催眠药联合清心宁神汤中西医结合治疗失眠合并焦虑抑郁的临床效果明显优于单纯西药治疗，可以改善焦虑抑郁症状，而抗焦虑抑郁症状的改善也有助于缓解病人的失眠症状，从而可以形成良性循环，有利于疾病的康复。在应用清心宁神汤的治疗过程中，灵活加减，利用其增效减毒作用，在治疗过程中临床及疗效显著安全性较好，无明显不良事件发生。