急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是慢性心力衰竭急性发作的危急重症，近年来AHF在治疗上取得了进展，但再入院率和死亡率依旧高居不下[1]。因AHF就诊的病人在12周内死亡率近12%～ 15%，有24%～30%的病人在出院后60～90 d内再次入院[2]。Greene等[3]研究后针对AHF病人在出院后早期(一般认为3个月)易发生再住院和死亡，提出了“心衰易损期”这一概念[3]。由于这一特殊时期病人易发生再住院和死亡，因此对心力衰竭易损期的风险评估显得尤为重要。就可能评估心力衰竭易损期的指标进行研究，但这些指标在单独应用时效果欠佳，其中脑钠肽(BNP)在临床应用较为广泛。胱抑素C (CysC)应用在AHF诊断、判断预后、评估心力衰竭易损期风险等方面已经取得了进展，但是CysC对心力衰竭易损期再入院和死亡风险的研究较少。本研究旨在对比CysC和BNP对心力衰竭易损期的病情评估效果，探讨CysC能否作为评估心力衰竭易损期的指标。

1 资料与方法

1.1 观察对象 连续收集2016年10月—2017年10月就诊于山西医科大学第一医院心内科接受住院治疗的AHF或慢性心力衰竭急性发作的病人94例(试验组)。男53例，女41例；年龄(70.04±9.60)岁；基础疾病为高血压性心脏病43例，冠状动脉性心脏病37例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病5例，心脏瓣膜病3例。病人住院期间，只接受抗心力衰竭治疗，未使用影响CysC等指标的药物。排除标准：各种原因引起的严重感染、恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肝功能不全、原发性肾脏疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺机能减退等。另选同期就诊于心内科，且无急性心力衰竭病史、症状和体征的病人47例作为对照组。

1.2 观察指标 在所有入选研究对象入院次日晨起空腹(禁食6 h)状态下，于肘正中静脉取非抗凝血2 mL，4 000 r/min，高速离心5 min，测定血清CysC、BNP 及一般生化指标。完善心脏彩超检查，由我院心内科彩超室固定的超声医师完成，记录左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)。

1.3 试验组分组资料 对试验组按照出院时BNP是否较入院下降30%分为两组，即BNP降幅≥30%组与BNP降幅<30%组。再按照CysC为1.36 mg/L为界点，分为高CysC组与低CysC组。

1.4 方法 于病人出院90 d进行电话随访，记录两组因心源性原因再次入院及死亡情况。比较试验组与对照组一般情况；比较两组BNP、CysC水平；比较BNP降幅≥30%组与BNP降幅<30%组，高CysC组和低CysC组因心源性原因再次入院和死亡情况。

2 结 果

2.1 试验组和对照组临床情况比较 两组在年龄、性别、一般生化指标等比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、LVEDd、CysC、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)均高于对照组，LVEF则明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1 试验组与对照组临床资料比较

注：GLU 为空腹血糖；TC为胆固醇；TG为三酰甘油。与对照组比较，1)P<0.001

2.2 两亚组间BNP比较 BNP降幅≥30%组共计61例，BNP降幅<30%组共计33例。出院90 d统计全因死亡例数分别为4例和8例，因心源性原因再入院分别为13例和20例，BNP降幅<30%组再入院率、死亡率显著高于BNP降幅≥30%组，差异有统计学意义(χ2=28.003，P<0.05)。详见表2。

表2 BNP降幅≥30%组和BNP降幅<30%组预后情况比较 例

注：χ2=28.003，P=0.000

2.3 两亚组间CysC比较 高CysC组(35例)和低CysC组(59例)出院90 d统计全因死亡例数分别为9例和3例，因心源性原因再入院分别为15例和18例，高CysC组再入院率和死亡率显著高于低CysC组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3

2.4 影响心力衰竭易损期预后的相关因素Logistic回归分析 对两组病人行Logistic回归分析显示，CysC、BNP水平升高是影响心力衰竭易损期预后的独立危险因素。详见表4。

表3 高CysC组和低CysC组预后情况比较 例(%)

注：χ2=12.861，P=0.002

表4 影响心力衰竭易损期预后的相关因素Logistic回归分析

2.5 CysC和BNP对再入院和死亡的鉴别 因心源性因素再入院和死亡均为预后不良因素，CysC和BNP对预后不良事件检测的ROC曲线下面积分别为0.752[95%CI(0.655，0.850)，P<0.001]和0.911[95%CI(0.848，0.975)，P<0.001]。

3 讨 论

BNP在急性呼吸困难病人的住院治疗，判定心力衰竭病人的临床状态和心功能、预后等信息中已经有了较肯定的价值，是目前公认的用于诊断和评估心力衰竭严重程度及预后的重要指标。Ross等[4]对112项各种设计和统计方法进行了回顾性研究，研究了与再入院的病人相关水平特征，认为BNP升高与再入院风险升高是一致的(24项包含该变量的研究中有17项报告了显著的相关性)。不仅NT-proBNP的升高有意义，其在心力衰竭病人住院期间的下降也有参考价值。有研究认为，BNP的减少与心血管原因引起病人死亡和AHF重新入院的风险有降低[5-6]，但并未找到确切的临床分界点。住院期间，BNP的减少超过30%与降低心力衰竭风险和减少死亡率有关[7]，与本结果一致，因此，BNP可以用于评估心力衰竭易损期风险。

CysC是CST3基因编码的蛋白质，其表达不受年龄及其他因素的影响，可自由滤过肾小球，完全被肾小球上皮细胞重吸收，并且不被肾小球上皮细胞分泌，是相对较新的反映肾功能改变的生物标志物。国内研究发现，CysC血清学指标越高，左心结构越容易出现改变[8]。CysC可以促进心室重构的进展，因此与AHF有着密切关系[9]。近年来，其在预测心血管疾病的新发病和恶化心血管疾病中发挥了重要作用[10]。从病理生理角度来看，CysC可以很好地抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性，从而影响细胞外基质的降解，即通过促进胶原纤维结构的降解和削弱对弹力纤维结构的破坏，影响心室和血管壁的重塑[11]。而心室重构是心力衰竭发生的病理基础。因此，CysC在心力衰竭的发生和进展中起着重要作用[12]。而急性心力衰竭的发生会影响心血管生理，损害肾功能[13]，有研究证实，肾功能不全是心力衰竭病人不良预后的独立预测因子[14]，心肾功能相互影响，相互促进加速恶化，形成恶性循环，这些因素促进心力衰竭的进展，影响临床预后。国外研究认为：CysC也与心力衰竭病人的再入院风险呈现显著的相关性[15]。本研究结果显示，高CysC组的心力衰竭病人再入院率和死亡率显著高于低CysC组，BNP降幅<30%组再入院率、死亡率显著高于BNP降幅≥30%组，差异有统计学意义(P<0.05)，这提示CysC的升高和住院期间BNP的降幅低于30%都可以作为评估心力衰竭易损期再入院率和死亡率的指标，Logistic回归分析显示，CysC、BNP水平升高，是影响心力衰竭易损期预后的独立危险因素，但ROC曲线下面积提示，CysC对心力衰竭易损期不良事件的评估效能不如BNP明显。

综上所述，CysC与BNP一样，可以作为评估心力衰竭易损期再入院率和死亡率的指标，也可作为心力衰竭易损期评估模型中的一个指标。