脑梗死是全球第二大致死病因，我国脑梗死的发病率和病死率一直高于国际平均水平，脑卒中具有较高的发病率、病死率及致残率，严重影响病人的生存质量[1]。脑梗死中以痰热腑实型最常见，临床表现为发病急骤、半身不遂、意识不清、腹胀便秘等。目前已有大量临床试验阐明中西医结合治疗急性脑梗死的临床疗效较佳。本研究旨在通过全面收集有关星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，运用Meta分析的方法为星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死的疗效提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 利用计算机搜索中文数据库，包括中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)等；外文数据库有PubMed、EMbase、MedLine。检索时间为建库至2019年6月1日。中文检索词有：“星蒌承气汤”“痰热腑实”“脑梗死”“脑卒中”等；英文检索词有：“Phlegm Heat Excess Pattern”“acute cerebral infarct” “xinglou chengqi decoction”等。采用主题词检索和自由词检索相结合的方法进行，检索策略经过预检索后才确定。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究类型为临床RCT。②研究对象，纳入病例诊断为痰热腑实型脑梗死，以《中风病诊断和疗效评定标准》为依据。主症：言语不清、偏瘫、 神智昏蒙、口舌歪斜、偏身感觉障碍； 次症共济失调、头痛、饮水呛咳、眩晕、瞳神变化等； 急性起病且发病前存在多个诱因，常出现先兆症状；多见于≥40 岁人群。具备上述主症中的2项，或具备1项主症，2项次症，结合年龄、发病诱因、先兆症状便可诊断。不限性别，无严重的肝肾功能异常。③干预措施，对照组采用单纯西医常规治疗：吸氧控制血糖、血压和血脂；维持水电解质平衡；抗血小板聚集、营养支持、脑保护等常规治疗。治疗组在对照组基础上加星蒌承气汤治疗，药物组成：生大黄 10 g，芒硝(冲服)6 g，全瓜蒌15 g，胆南星10 g，枳实 10 g，丹参15 g。每日2剂，水煎取汁，分2次服用。④疗效评估，包括总有效率、神经功能缺损评分、血清超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、血浆蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度。

排除标准：病例数<20例；非临床研究；非RCT；资料不全；结局指标不符合；纳入诊断不符合。

1.3 文献筛选、质量评价 由两名研究者独立对文献筛选，严格按照纳入标准与排除标准进行。并使用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具进行质量评价，包括6个方面：①随机分配方法是否有选用正确；②分配方案是否隐藏；③是否运用了盲法；④结果数据是否完整； ⑤有没有选择性的报告结果； ⑥其他偏倚。文献质量分为3个等级，低偏倚风险：所有评价条目评估都是低偏倚风险；偏倚风险不确定：一个或多个条目评估是否清楚；高偏倚风险：一个或多个条目评估是高偏倚风险[2]。

1.4 统计学处理 使用由Cochrane协作网提供并推荐的RevMan 5.3。计数资料采用相对危险度(RR)，计量资料采用加权均方差(WMD)以及其95%置信区间(confidence intervals，CI)作为二分类变量、连续性变量指标分析的统计量。首先应进行异质性检验来决定Meta分析所选择的统计分析模型，如果P<0.05、I2≥50%，则各试验结果间有异质性，不能直接用固定效应模型，应先进行异质性分析及处理，如果仍不能消除异质性，则可用随机效应模型(random effect model，RE)；反之，当P≥0.05、I2<50%时，说明多个研究同质性良好，可以直接采用固定效应模型(fixed effect model，FE)[3-4]。

2 结 果

2.1 纳入文献情况 共检索到相关文献238篇，经过筛选后得到符合纳入标准的文献5篇[5-9]，共469例受试者，均为中文文献。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价(见表1、表2)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 有5项[5-9]报道了总有效率，Meta分析显示，总有效率研究资料同质性良好(χ2=1.54，P=0．82，I2=0%)，所以采用固定效应模型。合并RR=1.19，95%CI(1.10，1.30)，P<0.000 1，故认为与对照组比较，治疗组采用星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死的总有效率更高。详见图2。

2.3.2 神经功能缺损评分 共有5项[5-9]文献报道了神经功能缺损评分，Meta分析显示，神经功能缺损评分的研究资料同质性良好(χ2=1.58，P=0．81，I2=0%)，所以采用固定效应模型。合并WMD=-4.30，95%CI(-5.04，-3.57)，P<0.000 01，说明采用星蒌承气汤结合西医治疗后神经功能缺损评分低于对照组。详见图3。

2.3.3 血清hs-CRP 共有4项[5-8]文献报道了hs-CRP，异质性检验显示：同质性良好(χ2=4.21，P=0．24，I2=29%)，所以采用固定效应模型。Meta分析显示：合并WMD=-2.10，95%CI(-2.83，-1.38)，P<0.00001，故星蒌承气汤结合西医治疗后hs-CRP低于对照组。详见图4。

2.3.4 血浆蛋白含量 2项[5，8]文献报道了血浆蛋白含量，异质性检验显示：同质性良好(χ2=0.1，P=0.76，I2=0%)，所以合并WMD可用固定效应模型。Meta分析显示：合并WMD=-0.22，95%CI(-0.41，-0.04)，P<0.05)，星蒌承气汤结合西医治疗后血浆蛋白含量低于对照组。详见图5。

2.3.5 低切全血黏度 有3项文献[5，8-9]报道了低切全血黏度，异质性检验显示：同质性差异大(χ2=26.86，P<0.000 01，I2=93%)，故合并WMD采用随机效应模型。Meta分析显示：合并WMD=-3.04，95%CI(-5.26，-0.82)，P<0.01，星蒌承气汤结合西医治疗后低切全血黏度低于对照组。详见图6。

2.3.6 高切全血黏度 有3项[5，8-9]文献报道了高切全血黏度，异质性检验显示：同质性差异较大(χ2=18.04，P=0.000 1，I2=89%)，故合并WMD采用随机效应模型。Meta分析显示：合并WMD=-1.20，95%CI(-1.84，-0.55)，P<0.000 1，星蒌承气汤结合西医治疗后高切全血黏度低于对照组。详见图7。

3 讨 论

急性脑梗死病人主要以西医治疗方法为主，包括吸氧，控制血压，维持水、电解质及酸碱的平衡，溶栓抗凝抗血小板聚集以及防治并发症等[10]。痰热腑实型急性脑梗死病人，由于身体内的毒邪无法正常排出，导致其在体内的积聚，最后侵入脑部，形成中风[11]。本研究显示：使用星蒌承气汤结合西医治疗的总有效率较对照组显著提高(RR=1.19，P<0.000 1)；治疗后神经功能缺损评分低于对照组(WMD=-4.30，P<0.000 01)；治疗后hs-CRP低于对照组(WMD=-2.10，P<0.000 01)；治疗后血浆蛋白含量低于对照组；低切全血黏度低于对照组，高切全血黏度低于对照组，差异均有统计学意义。故认为星蒌承气汤结合西医治疗急性脑梗死的临床疗效优于单纯西医治疗。分析可能与以下原因有关[12]：①星蒌承气汤对脑梗死病人血液流变学指标有显著改善；②具有调节纤溶系统并防治血栓形成的作用；③对于改善病人意识状况、缓解病情和减轻偏瘫病损水平有很好的效果，是治疗痰热腑实证之中风的常用方。有研究也显示星蒌承气汤可以改善血液流变学[13]，抗炎症反应[14]，抑制神经元损伤[15]，抗自由基损伤[16]等。

表1 纳入文献基本特征

注：T为治疗组；C为对照组

表2 纳入研究文献的质量评价

图2 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死总有效率评价的森林图

图3 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死神经功能缺损评分评价的森林图

图4 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死hs-CRP评价的森林图

图5 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死血浆蛋白含量评价的森林图

图6 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死低切全血黏度评价的森林图

图7 星蒌承气汤结合西医治疗痰热腑实型脑梗死高切全血黏度评价的森林图

痰热腑实型脑梗死病人通过星蒌承气汤结合西医治疗后的疗效显著，神经功能缺损评分降低，hs-CRP、血浆蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度均有效改善，临床可应用于痰热腑实型脑梗死病人的治疗。

虽然本研究严格进行纳入及排除标准、资料收集统计分析过程尽可能按照标准实施，但也存在一些局限：例如纳入的文献均来自国内，质量较低；一些研究资料不能进行漏斗图分析，所以可能存在发表偏倚；纳入的研究质量参差不齐，使得论证强度受到影响。因此，在以后的研究中，希望研究者开展更高质量、大样本、多中心的RCT，以期为临床诊断及治疗提供更可靠的循证依据。