吴玉娟，陈力平，叶 霖，林薛群，钱苗苗，吴丹阳

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，临床上首选的最优的长期血管通路是自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)[1]。研究显示，了解AVF患者的健康需求，对患者进行及时有效健康教育，可提高患者生活质量及自护能力[2]。但传统的健康教育多为护士口头宣教，患者被动接受，难以达到预期的教育效果。以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的自主学习能力为教学目标，符合医学教育发展趋势[3]。我们借鉴PBL的核心要素，将这种教学模式引入到对AVF患者的健康教育中，效果明显。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2018年9月因终末期肾脏病在本院住院行自体动静脉内瘘成形手术的患者67例。纳入标准：(1)慢性肾脏病4～5期需要行AVF手术；(2)认知力正常、沟通无障碍、自愿参加。排除标准：(1)病情欠稳定，生命体征变化快，有可能发生生命危险；(2)日常生活能力评定ADL评分≤70分[4]。根据住院先后，分为对照组(2017年10月至2018年3月)30例及观察组(2018年4月至2018年9月)37例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究遵循患者知情同意原则。

表1 2组患者一般临床资料

1.2 方法

对照组给予传统健康教育，患者行AVF成形术前后由责任护士每日进行常规护理时，通过床头口头交流、病房宣传栏及发放宣传手册等方式告知AVF成形术相关知识及注意事项，纠正患者错误做法。出院前问卷调查一次，电话随访每半月1次，门诊随访每月1次。

观察组采用PBL教学模式进行健康教育。成立PBL健康教育小组，由护士长1名、医生2名及护理人员6名组成。护士长负责PBL教学模式培训、方案制定等，医生负责具体问题的咨询和指导，护理人员负责具体工作实施。具体如下。(1)患者的准备。叮嘱患者进行AVF成形术知识的学习，主要以问题参与解决的方式来进行。(2)教育者准备。教育者在授课前制定详细的教学方案，并将健康教育内容制成PPT，同时准备2～3个成功和失败典型病例，进行实例教学。(3)方案实施。①分别于术前1～3天、术后4～5天、术后6～10天安排1次健康宣教课程，共3次，每次时间1h～1.5h；由已与患者建立平等和谐、互相信任的责任护士施教；②每次健康宣教课程由授课者讲解此课的内容，针对提前准备的问题，选出3～5个进行讨论，根据提出问题不同及人数进行分组讨论，施教者注意收集患者的疑问、难题，以备下一次课堂教学时讲解分析。(4)效果评估。3次健康宣教课程每次课程前进行问卷调查，出院前问卷调查一次，电话随访每半月1次，门诊随访每月1次。

1.3 评价方法

1.3.1 患者动静脉内瘘自我护理知识的掌握情况 2组患者出院前，采用自制的自体动静脉内瘘成形术相关自我护理知识问卷对2组患者自我护理知识掌握情况进行评价，本问卷分功能锻炼、避免损伤、内瘘保护、内瘘监测、预防感染、内瘘异常处理、正确用药及定期随访8个方面，每个方面各10个选择题，每题1分，共80分。得分在60分以上为掌握。

1.3.2 患者自我护理能力评价 2组患者出院后1个月，采用自我管理能力量表对患者自我管理能力进行评价[5]。该量表分为4个维度，20个条目。采用Likert 4级评分法，得分越高，自我管理行为越好。该量表重测信度为0.864。

1.3.3 护理工作满意度 2组患者出院前，使用本院自行设计的护理满意度调查表进行护理满意度调查。该问卷分为入院介绍、健康教育、基础护理、责任心、服务态度及总体评价6个方面，共25个条目，采用4级评分法，总分为100分。分值低于60分为不满意，60～79分之间为一般，80～89分之间为满意，90分以上为非常满意。满意度=(非常满意+满意)/总人数×100%。该问卷实测Crconbachs,α系数为0.873。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者动静脉内瘘自我护理知识掌握情况

观察组患者的动静脉内瘘自我护理知识的掌握情况除功能锻炼外明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 自体动静脉内瘘成形术自我护理知识掌握情况[n(%)]

2.2 2组患者自我管理能力

观察组患者自我管理能力中除情绪处理外均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者自我管理能力得分分)

2.3 2组患者护理工作满意度调查比较

结果显示，观察组护理总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.535，P=0.023)。见表4。秩和检验结果显示，观察组与对照组平均秩次分别为28.14与41.23，Z=-2.994，P=0.003，观察组满意度显著优于对照组。

表4 2组住院患者护理工作满意度比较[n(%)]

3讨论

本研究结果显示，观察组的自我护理知识掌握率除功能锻炼外明显高于对照组。主要是PBL教学模式以患者主动学习为主，问题的发现、解决需要患者主动的探索和积极学习，从实际需要入手，给患者分配需要掌握的实质性任务，让患者掌握真正实用的全面的健康知识，提高了患者主动学习的能力和掌握解决问题的方法，从而提高了患者自我护理能力。2组功能锻炼无明显差异，主要是由于近年来很多临床研究显示围手术期功能锻炼能改善患者血管条件，提高手术成功率，促进内瘘成熟，缩短内瘘使用等待时间，减少并发症的发生。本研究发现，观察组患者自我护理能力各维度及总分均显著高于对照组。说明PBL教学模式可显著提高患者的自我护理水平。分析原因，PBL教学模式较传统教学方法更活跃，住院患者更容易接受，进而相关知识掌握的更加牢固。观察组患者住院护理工作满意度明显高于对照组，更加说明了PBL教学模式应用于健康教育可以有效地提高自体动静脉内瘘成形术患者对护理工作的满意度。

总之，PBL教学模式应用于健康教育加深了患者对健康知识的理解和掌握，能更好地规范自体动静脉内瘘成形术患者的健康行为，在临床健康教育中有推广价值。