钱嵘 杨唯衷

肝硬化患者会出现不同程度的脑部病变，包括肝性脑病和脑水肿，并伴随着脑循环的改变。有研究证实，肝硬化患者脑血流自主调节功能受损，可能与肝衰竭释放的毒性物质有关[1]。本研究运用经颅多普勒超声(TCD)结合屏气试验评价不同程度肝硬化患者大脑中动脉功能状态。

资料与方法

一、研究对象

对照组为健康志愿者20名，男12名，女8名，平均年龄(47.8±5.7)岁，均经临床检查排除肝脏疾病。

肝硬化组48例，男27例，女21例，平均年龄(48.6±6.3)岁，其中乙型肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化5例，原发性胆汁性胆管炎3例。按Child-Pugh分级分为A组17例、B组15例、C组16例。

所有受试者均经临床检查排除高血压、糖尿病、脑梗死等，无严重的心肺疾病，无颈动脉狭窄，双侧颞窗有良好的透声窗，能配合完成检查。

二、仪器与方法

1.仪器：采用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，配备X5-1经颅多普勒探头，频率为1.0～5.0 MHz。

2.方法：受试者仰卧位，将深度调到50～65 mm。彩色多普勒清晰显示大脑中动脉M1段为朝向探头的红色血流束，测量平静呼吸时大脑中动脉M1段主干平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、血流量(BF)。于血流信号清晰、稳定处固定探头，受试者平静呼吸4～5 min后记录频谱，探头位置、取样容积、深度、彩色增益保持不变，嘱受试者自然吸气末屏气至无法耐受时平静呼吸，连续记录血流频谱，并测量屏气末大脑中动脉M1段主干平均血流速度(Vm′)、搏动指数(PI′)、阻力指数(RI′)、血流量(BF′)。血流恢复基础状态后重复2次上述检查，脱机分析。脑血流储备(CVR)的计算方法：(BF′-BF)/BF ×100%，各参数取3次测量平均值。

三、统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，各测值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 屏气前后各组大脑中动脉常规血流参数测值比较

肝硬化B、C两组大脑中动脉Vm较对照组及A组减小(P<0.05)，PI、RI较对照组及A组增加(P<0.05)。屏气后，屏气后各组大脑中动脉Vm较屏气前增加，PI、RI较前减低(P<0.05)。见表1、图1。

图1 两组屏气前后MCA流速曲线 A：对照组；B：肝硬化B组

二、各组大脑中动脉血流量及流量储备比较

屏气后各组流量明显增加，A、B、C 3组的CVR均较对照组减低(P<0.05)，且CVR在3组间有明显差异(P<0.05)。B、C组大脑中动脉BF较A及对照组减少(P<0.05)。见表2。

表1 屏气前后MCA各常规血流参数测值比较(±s)

注：*与屏气前比较P<0.05；◆与对照组及A组比较P<0.05

表2 各组 MCA血流量及其储备值比较(±s)

注：*与对照组比较P<0.05；◆与A组比较P<0.05 ；△与B组比较P<0.05

讨 论

肝硬化患者不同的器官可出现不同的血流动力学异常。大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，供应大脑80%的血液，其血流动力学改变与很多脑部疾病发生发展有关。近年来，TCD因其简便、无创、快速、可重复性好而被广泛用于大脑中动脉血流动力学的检测[2、3]。CVR是指在生理或病理刺激作用下，远端脑动脉反应性代偿扩张或收缩使脑血流维持正常的能力。屏气试验已被证实可准确评估脑血管的CVR[4]。本研究应用TCD结合屏气试验检测肝硬化患者大脑中动脉血流动力学参数，评价不同程度肝硬化患者大脑中动脉功能状态。

研究显示，肝硬化B、C两组大脑中动脉Vm、BF较对照组及A组减小，PI、RI则较对照组及A组增加。PI、RI是反映脑血管弹性和阻力的指标，说明肝硬化患者血氨水平、血清胆红素及白蛋白水平的改变会使动脉管壁弹性降低、阻力增加。Dam等[5]认为，肝硬化患者脑灌注的减低是由于谷氨酰胺抑制了一氧化氮的合成，而一氧化氮是血管扩张剂，即使在血氨没有增加的情况下，肝硬化患者血脑屏障对氨的通透性增加，也会使脑内的氨明显增加。

正常人的脑血管具有自动调节功能，在机体受刺激时保持脑组织有恒定的血流量。屏气试验使脑组织PCO2增加，PO2减低。[H+]升高，PH降低，脑血管扩张，血流速度加快，血流量增加。本研究中，肝硬化组的CVR均较对照组减低，且CVR在不同程度的肝硬化组间有明显差异。说明肝硬化引起体内激素的改变、糖代谢紊乱及血氨增加均会引起血管内皮功能受损、血管重构和动脉粥样硬化，进而引起血管病变使大脑中动脉反应性减低，CVR受损[6]。随着肝功能损害程度和血管活性物质代谢障碍的加重，血管调节的稳定机制发生明显改变。肝硬化可损伤大脑血管调节机制，发生脑卒中的风险明显增加，且脑血管损害的程度随肝功能损害的程度而加重[7-8]。Macias-Rodriguez等[9]发现，肝移植术后脑部的血流动力学会发生改变。也有研究表明，受损的肝脏被切除、肝功能改善后，受损的脑血管自动调节功能可以恢复正常，证明肝功能和脑血流调节之间有联系[10]。

本研究发现，在肝功能代偿期的肝硬化A组患者中，虽然大脑中动脉的PI、RI、Vm、BF较正常对照组无明显差异，但其CVR明显降低，说明在肝功能代偿期，大脑中动脉的反应性已明显降低。这对发现早期脑供血不足，亚临床型肝性脑病有协助诊断作用。

综上所述，肝硬化患者大脑中动脉会发生不同程度的功能损伤，随着肝功能损害程度的加重而呈现血管顺应性减低、阻力增加，灌注减低状态，在肝硬化早期大脑中动脉的储备功能即受损，CVR评价肝硬化患者大脑中动脉功能受损较其他血流动力学指标更敏感。