严百惠，罗斌，牛晓丽

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004)

老年患者因退行性改变等作用，手术时颈部活动度会降低，随之可引发紧闭面罩通气困难，增加插管难度[1]。当发生插管困难时，最安全的选择就是尽快恢复患者的自主呼吸[2]。米库氯铵属新型短效非去极化肌松药，安全性较高，起效速度较快，作用时间较短，且不会蓄积，此外不良反应相对较少。本研究探讨了米库氯铵在老年患者气管插管中的应用及其对患者心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月至2018年8月西安交通大学第二附属医院收治的老年患者60例为研究对象。纳入标准：(1)择期行胃癌根治术；(2)头颈活动度正常；(3)气道评级为Mallampati Ⅰ级。排除标准：(1)显著肥胖；(2)神经肌肉系统性疾病；(3)哮喘。依据随机数表法分为2组：米库氯铵组和阿曲库铵组，每组30例。本研究通过我院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

患者进入手术室后，将左上肢外周静脉开放，30 min内输入平衡液(5 ml/kg)[3]。采用Philips MP50监护仪连续监测HR、MAP和血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)。采用Covidien脑电双频谱测量仪(型号：Vista)监测脑电双频谱指数(bispectral index of electroencephalogram，BIS)。采用Veryark-TOF肌松监测仪监测4个成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)。静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，0.01～0.1 mg/kg)，局部麻醉下桡动脉穿刺置管测压，同时将双腔中心静脉导管置入右侧颈内静脉中，5 min后对HR、MAP、BIS、SpO2进行监测，将其设定为T0基础值。靶控输注依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，血浆药物浓度1 μg/ml)诱导，BIS=50时经左上肢外周静脉注射芬太尼(宜昌人福药业，3 μg/kg)。米库氯铵组和阿曲库铵组患者分别静脉注射米库氯铵(葛兰泰史克公司，0.2 mg/kg)和顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，0.15 mg/kg)，均在30 s内注射完毕。TOF=0时对2组患者进行气管插管，然后将麻醉机连接起来对患者进行机械通气，将呼吸参数潮气量(tidal volume，VT)、呼吸频率(respiratory frequency，RR)、呼气末二氧化碳分压(end-expiratory carbon dioxide，PETCO2)分别调节为6～8 ml/kg、12次/min、35～40 mmHg。让患者吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)，持续静脉泵注瑞芬太尼[宜昌人福药业，0.05～0.20 μg/(kg·min)]进行麻醉维持，将BIS值保持在40～50之间。TOF值恢复25%时使用维库溴铵维持肌肉松弛。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者的肌松药起效时间和静脉注射肌松药到TOF恢复25%时间。同时，于T0、静脉注射肌松药后1 min(T1)、静脉注射肌松药后2 min(T2)、插管前即刻(T3)、插管后即刻(T4)分别对2组患者的HR、MAP和BIS进行监测。此外，经颈内静脉导管采集患者血液3 ml，在真空管中保存，第一时间离心，3 000转/min，5 min，将血清分离出来，在-20℃恒温箱中放置，运用双抗体夹心法对其血清去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)和组胺(histamine，HIS)浓度进行测定。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者肌松药起效时间和静脉注射肌松药到TOF恢复25%时间比较

米库氯铵组患者的肌松药起效时间[(211.3±32.5)vs(383.5±34.5)s]、静脉注射肌松药到TOF恢复25%时间[(23.5±4.5)vs(40.4±6.4)min]均显著短于阿曲库铵组(P<0.05)。

2.3 2组患者不同时间点HR、MAP、BIS变化情况比较

组内比较，与T0时比较，2组患者T2和T3时的HR，T1、T2、T3时的MAP，以及T1、T2、T3、T4时的BIS均显著降低(P<0.05)，阿曲库铵组患者T4时的HR和MAP均显著增高(P<0.05)。组间比较，T4时米库氯铵组患者的HR、MAP和BIS均显著低于阿曲库铵组(P<0.05；表2)。

2.4 2组患者不同时间点血清NE和HIS浓度变化情况比较

组内比较，与T0时比较，2组患者T1、T2、T3时的血清NE浓度均显著降低(P<0.05)，T4时NE浓度显著增加(P<0.05)；米库氯铵组患者T1、T2、T3、T4时的血清HIS浓度均显著增加(P<0.05)，而阿曲库铵组患者各时间点的血清HIS浓度无显著变化(P>0.05)。组间比较，T1、T2、T3、T4时米库氯铵组患者的血清HIS浓度均显著高于阿曲库铵组(P<0.05)，米库氯铵组患者T4时的血清NE浓度显著低于阿曲库铵组(P<0.05；表3)。

3 讨 论

顺苯磺酸阿曲库铵不释放组胺，现阶段作为一种肌松药在临床上广泛应用[4]，但是其起效时间与恢复时间较长[5,6]。本研究入选患者均为老年人，老年患者的循环功能及代偿能力相对下降，特别是全麻诱导后受到抑制，血压下降、HR减慢、心排血量减少，从而会减慢肌松药在体内的分布速度，增加起效时间[7,8]。相关研究表明[9,10]，在老年患者气管插管过程中，和顺式阿曲库铵相比，米库氯铵具有类似的肌肉松弛效果， 且起效时间和肌肉松弛恢复时间更短，虽然释放了HIS，但是患者并没有出现相应的临床体征，具有较高的安全性。本研究也得到了与上述研究一致的结果：米库氯铵组患者的肌松药起效时间、静脉注射肌松药到TOF恢复25%时间均显著短于阿曲库铵组(P<0.05)；T4时间点米库氯铵组患者的HR、MAP、BIS和NE浓度均显著低于阿曲库铵组(P<0.05)；T1、T2、T3、T4时间点米库氯铵组患者的血清HIS浓度均显著高于阿曲库铵组(P<0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2组患者不同时间点HR、MAP、BIS变化情况比较

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; BIS: bispectral index. Compared with T0,*P<0.05; compared with atracurium group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2组患者不同时间点NE和HIS浓度比较

NE: norepinephrine; HIS: histamine. Compared with T0,*P<0.05; compared with atracurium group,#P<0.05.

需要注意的是：纳入本研究的病例全部为ASAⅠ～Ⅲ级患者，且无重要器官功能障碍，代偿能力较好，因此诱导过程中血流动力学变化相对平稳；但对于合并支气管哮喘、严重缺血性心脏病、严重低血容量状态、或长期使用β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂的患者，静脉注射米库氯铵继发的HIS释放则有可能引起严重的低血压。因此，我们认为，对于米库氯铵在老年患者中的应用还应进行大规模研究。另外，对老年患者增加肌松药用量有利于气管插管，但药量的增加在缩短起效时间的同时也会延长肌松时效，从而增加潜在性心血管不良反应的发生风险。因此，提示在使用米库氯铵时，应避免快速注射和(或)增加剂量，以防出现严重的心血管不良反应。

总之，米库氯铵在老年患者气管插管中的应用效果较顺苯磺酸阿曲库铵好，更能有效保持患者HR和MAP的稳定，值得推广。