宋幽平，王翔宇，潘柏言，杨露露，龙波

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

术后镇痛的应用越来越普及，恰当的术后镇痛能减轻患者痛苦，促进术后恢复。多模式镇痛的理念已成为共识，“多模式”既包括多种方法的联合使用，也包括多种药物的联合使用，这种理念可以提高镇痛效果，使不良反应最小化。目前，术后多模式镇痛通常采用患者静脉自控镇痛 （patient controlled intravenousanalgesia，PCIA） 联合神经阻滞，对于四肢手术通常采用各周围神经阻滞，躯干部位的开胸、开腹手术常采用硬膜外阻滞联合PCIA，但硬膜外阻滞常面临感染以及穿刺失败的风险，而相对安全和操作简便的椎旁阻滞及腹横筋膜阻滞 （transversus abdominis plane block，TAPB）越来越受到关注，尤其在开腹手术中，TAPB常被用于辅助镇痛，为了改进该方法的阻滞效果，人们进行了大量的基础及临床研究。鉴于右美托咪定在其他神经阻滞中所发挥的作用［1-3］，本研究拟将其应用到TAPB中，并通过设定不同剂量组，以观察其能否改善并延长TAPB效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月到2017年12月于我院妇科择期行开腹手术的患者60例，均采用静吸复合全身麻醉，年 龄20～60岁，体 质 量 指 数 （body mass index，BMI）20～24 kg/m2，美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将其分为对照 （C） 组和3个试验组 （D1为6.25 μg组、D2为12.5 μg组 、D3为25 μg组），每组15例。纳入标准：患者无心脑血管疾病以及肺部疾病，无智力障碍，无药物过敏史，无滥用药物史，无慢性疼痛病史。本研究得到我院伦理委员会的批准，同时与患者家属以及患者本人认真沟通，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：术前患者均严格禁食8 h，禁水4 h，术前均给予咪达唑仑 （2 mg） 镇静。麻醉方法采用静吸复合全身麻醉。患者入室后即开放一侧静脉通路，监测患者的血压 （blood pressure，BP） 、心率（heart rate，HR） 、心电图 （electrocardiogram，ECG） 以及指脉氧饱和度 （esophageal carcinoma，SpO2）。使用舒芬太尼 （0.3 μg/kg） 、依托咪酯 （0.2 mg/kg） ，顺式阿曲库铵 （0.2 mg/kg） 进行静脉诱导。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入七氟醚和笑气，同时瑞芬太尼静脉泵注，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。手术即将关腹前给予尼松 （0.5 mg/kg） 用于术后镇痛，雷莫司琼 （0.3 mg） 预防恶心呕吐的发生。术后连接患者自控镇痛泵。

1.2.2 TAPB阻滞方法：全麻诱导后，在超声引导下进行双侧TAPB，穿刺部位进行消毒后，将一个12 MHz的超声探头放置于peter三角区，采用腋中线、平面内超声引导技术，当针尖在探头引导下到达腹横筋膜平面时，保持不动，无血无气后缓慢注入药物（20 mL） ，可在超声图像上看到液体在紧贴腹横筋膜处形成一个梭形暗区。并记录双侧TAPB完成后的时间。每侧使用1%罗哌卡因4 mL，阻滞完成后进行开腹手术。20 mL药物包括生理盐水（15 mL） 、罗哌卡因 （4 mL） 、试验组给予右美托咪定（1 mL，剂量分别为6.25 μg、12.5 μg和25 μg） ，对照组给予生理盐水1 mL。

1.2.3 镇痛泵的配方：镇痛泵的配方均为舒芬太尼（1.5 μg/kg） +尼松（60 mg） +雷莫司琼（0.3 mg） +生理盐水，共100 mL。参数设置：背景剂量0 mL/h，患者自控镇痛 （patient controlled analgesia，PCA ） 2 mL/次，安全间隔时间15 min。患者清醒拔管后即刻进行视觉模拟评分 （visual analogue scale，VAS），如患者疼痛剧烈，可适当追加舒芬太尼止痛，并记录给予的剂量，随后送入术后恢复室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标

记录患者出PACU （T1），术后距离完成双侧TAPB 4 h （T2）、8 h （T3）、12 h （T4）、24 h （T5）、48 h （T6）的VAS评分。统计患者手术后第1次按压PCA泵距离完成双侧TAPB的时间，记录患者术后48 h内PCA泵的按压次数，术后患者恶心呕吐、BP降低、HR下降的发生情况、手术后至出院的时间等参数。VAS评分是目前临床应用最广泛的疼痛程度评估方法，在评估前需要向患者说明分值的含义，评估使用一条长约10 cm的标尺，标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用单因素方差分析以及LSD检验，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息比较

本研究中，4组患者在年龄、BMI、ASA分级、手术时间、手术后至出院时间等比较，均无统计学差异 （P ＞ 0.05）。见表1。

2.2 术后结果统计比较

D3组镇痛泵的按压次数明显少于对照组以及D1和D2组，均有统计学差异 （P ＜ 0.05），D2组的按压次数也少于C组和D1组，有统计学差异 （P ＜ 0.05），但D1组与C组之间结果无统计学差异。其中，各组患者第1次的按压时间除D1组与C组之间无统计学差异外，其他各组之间比较均有统计学差异 （P ＜0.05）。见表2。本研究中，在T3时间点上，D3组与C、D1、D2组的VAS评分有统计学差异 （P ＜ 0.05）。T5时刻4组均已开始使用自控镇痛泵，疼痛评分均在4分以下，差异无统计学意义。T6时刻即距离完成双侧TAPB的48 h，所有患者均撤掉镇痛泵，可自主下床活动，无需止痛药物。随着辅剂右美托咪定的剂量的增加，镇痛泵的按压次数逐渐减少，第1次的按压时间也在延长。见表3。

表1 4组患者基本信息比较 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

表1 4组患者基本信息比较 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

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表2 4组患者镇痛泵的使用情况 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

表2 4组患者镇痛泵的使用情况 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with C group； 2） P ＜ 0.05 compared with D1 group； 3） P ＜ 0.05 compared with D2 group.

Group Times of analgesia pump press First press time （h）C 22.6±4.4 4.60±0.60 D1 22.1±3.1 4.64±0.70 D2 18.5±2.61），2） 7.92±1.41），2）D3 15.0±4.91），2），3） 11.0±0.91），2），3）

表3 4组患者术后各时间点VAS评分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

表3 4组患者术后各时间点VAS评分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with D3 group；2） P ＜ 0.05 compared with C group.

Group T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 0.9±0.5 2.6±0.8 4.3±0.81） 3.2±0.71） 2.4±0.5 0.9±0.6 D1 1.0±0.5 2.5±0.9 3.7±0.51） 2.8±0.91） 2.1±0.8 1.0±0.5 D2 0.9±0.6 2.5±0.8 3.4±0.81）， 2） 2.6±0.91）， 2） 1.9±0.7 1.0±0.6 D3 0.8±0.6 2.1±0.6 2.4±0.8 1.5±0.9 1.8±0.8 0.8±0.8

2.3 4组患者术后的不良反应对比

4组患者术后均未出现HR下降和低BP的发生，恶心呕吐各组均有发生例数，但4组之间比较无统计学差异 （P ＞ 0.05），见表4。

3 讨论

本研究中所有患者均成功实施了TAPB。从T3时刻开始，患者的VAS评分开始出现统计学差异，T3与T4时刻，VAS评分出现了同样的统计结果，一方面是由于镇痛泵的使用，D1与D2组的评分相近，另一方面，可能是由于患者个体差异造成的疼痛阈值不同。研究表明右美托咪定加入局麻药中，可延长后者在臂丛神经阻滞［1-3］、尺神经阻滞［4-5］、股神经［6］、坐骨神经阻滞［7］的作用时间，并且不明显增加不良反应。HELAL等［6］发现，右美托咪定加入局麻药布比卡因中行股神经阻滞时，具有剂量依赖性。FRITSCH等［2］的研究也表明，右美托咪定加入罗哌卡因中可延长后者在肌间沟臂丛神经阻滞作用的时间。本研究推断得出的结论与上述学者们的结果一致。

表4 4组患者不良反应的比较Tab.4 Comparisons of adverse reactions among the 4 groups

然而，DING等［8］提出右美托咪定 （1 μg/kg） 加入罗哌卡因中用于TAPB时，不能延长后者的作用时间，亦不能增强后者的临床镇痛效果。分析可能的原因是该研究中手术类型为开腹胃切除术，阻滞部位在肋缘靠近中线处，与本研究阻滞位置不同，而TAPB对下腹部的阻滞更为确切。此外，本研究每侧用了20 mL药物，而DING等［8］的研究中每侧只用了15 mL药物。药物的容积在TAPB中有重要的作用，容积小可能导致阻滞效果不确切。JAKOB等［9］观察右美托咪定加入罗哌卡因中用于隐神经阻滞时，延长的程度并不能达到临床所需，所以临床意义不大。

大鼠实验［10］证明，右美托咪定混合罗哌卡因麻醉时，可延长感觉和运动神经阻滞的效果，且具有浓度依赖性。研究［10-13］得出，右美托咪定复合罗哌卡因的镇痛效果不会受到α1和α2受体拮抗剂的影响，因此，推断右美托咪定加入罗哌卡因中在TAPB中可能通过以下途径发挥作用［14-16］： （1） 收缩腹横筋膜层内周围的血管直径，延长局部麻醉药物进入血管的时间，从而增强阻滞效果； （2） 直接作用于外周神经发挥作用 。

本研究的不足之处如下： （1） 因患者是全身麻醉后进行阻滞，所以阻滞是否成功无法判断； （2） 随访的时间点是固定的，VAS评分则为患者最痛时间的评分； （3） 更高剂量的右美托咪定加入罗哌卡因中用于TAPB有待后续的临床试验进一步研究论证。