叶贵聪 陈凤珍 王健 谭官峰 吴泽荣 欧阳林

（深圳市宝安区中医院＜集团＞骨三科 广东 深圳 518000）

肱骨髁上骨折是肱骨内外髁上方2～3cm处的骨折，属关节外骨折，男性儿童多见[1]。因其并发症较多，畸形发生率高，属临床治疗难度较大的骨折之一，尤其是Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，闭合复位困难，失败率高[2]。我院采用中医正骨联合小夹板固定及闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，均取得良好效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月-2016年12月我院骨科GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的儿童患者60例，其中男45例，女17例，年龄3～15（平均7.5）岁，均为伤后首诊，经X线或CT检查明确诊断。随机分两组，观察组和手术组各30例，两组患者在性别、年龄、致伤原因等方面均无显著差异，且差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。两组患者由同一名医师接诊治疗，并跟踪随访。

1.2 方法

1.2.1 手术组：臂丛麻醉下，术前使用抗生素一次，术者与助手牵引复位致位置满意后，取直径2.0mm克氏针于肱骨外上髁最高点进针，与肱骨纵轴面45°，矢状面15°角度进针，C型臂机透视无误后，穿透对侧骨皮质；取第二枚克氏针，于第一针口上0.5cm处相同角度进针，穿透对侧骨皮质；取第三根克氏针，于肱骨内上髁最高点处相同角度进针，与对侧两枚克氏针交叉，穿透对侧骨皮质。C型臂机透视确认骨折对位对线良好，内固定位置理想。术后4周后拔除克氏针，指导患者功能锻炼。

1.2.2 保守组：患者取仰卧位，两位助手先充分拔伸牵引，术者两手分握骨折远端和近端，端挤手法纠正侧方移位，旋转纠正旋转移位，使前臂顺势旋转一定角度对抗旋转倾向，然后双手四指重叠环抱骨折近端，双手拇指推按骨折远端，使骨折两端靠拢复位。同时，根据骨折类型，助手缓慢屈/伸曲肘关节（伸直型：助手缓慢屈曲肘关节，尺侧夹板压垫加厚，使骨折远端适度桡偏，固定于90°～110°；屈曲型：助手缓慢伸直肘关节，尺侧夹板压垫加厚，使骨折远端适度桡偏，固定于40°～60°）。固定3周后，改为屈曲90°，固定1～2周，颈腕带悬吊前臂于中立位。固定期间，每3～5天，换药1次，换药时调整夹板松紧度，根据骨折稳定程度予适当关节被动活动，每周复查X片1次。指导患者功能锻炼。

1.3 随访

两组均随访6～24个月，采用改良肘关节HSS评分评定疗效[1]，并对手术组与保守组治疗效果进行对比与分析。

2.结果

保守组肘关节HSS评分优于手术组，P＜0.05，见表。

表 改良肘关节HSS评分效果对比（n）

3.讨论

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是骨科临床治疗难度较大的骨折之一，因其特殊解剖结构和儿童的生理结构，该处闭合复位困难，复位后骨折端不稳定，经内固定或外固定治疗，仍出现较多并发症，畸形发生率高，失败率高。目前主流的治疗方法为闭合复位或切开复位克氏针固定，两种手术的肘内翻及术后并发症发生率比较差异无统计学意义[3]，但闭合复位克氏针内固定具有创伤小、手术时间、住院时间、骨折愈合时间短等优势[4]。然而，畸形的高发生率，是所有骨科医生无法回避的问题。有医者通过Logistic回归分析，从统计学角度总结认为儿童肱骨髁上骨折保守治疗发生肘内翻的主要危险因素为：复位间隔时间、尺偏型移位、旋转移位以及骨骺损伤程度等[5]。闭合复位时采用矫枉过正的方法可减少携带角丢失的发生率，对愈后肘关节的屈伸功能恢复有一定帮助，可一定程度上减轻肘内翻畸形[6]。部分医者分析认为儿童肱骨髁上骨折行闭合复位克氏针内固定术，术后功能恢复主要因素是：伤后接受手术时间、术后功能锻炼时间、出院依从性。尽早手术，术后早期锻炼可减少帮助功能恢复[7]。

我院采用中医正骨联合小夹板固定及闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得良好效果。手术组患者的X片对位对线情况角度测量均优于保守组患者，理论上愈后功能应优于保守组。而从改良肘关节HSS评分数据分析显示，中医正骨联合小夹板固定的总体治疗效果，优于闭合复位克氏针内固定。会出现这种反差，与中医正骨治疗的特殊性有关。中医正骨强调“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。首先，保守组外固定治疗期间，每3～5天换药1次，频繁换药接触可使保守组患者依从性优于手术组患者；定期换药，调整夹板松紧度，强调外固定稳固，同时，换药时松解周围关节肌肉，适当的被动活动，“动静结合，筋骨并重”，一定程度减轻了关节僵硬，为功能恢复奠定基础。须知每个患者恢复时间有差异，换药期间手摸心会，确定骨折稳定后，立即进行功能锻炼，功能锻炼时间早于手术组患者，能有效缩短骨折功能康复时间、促进肘关节功能康复[8]。中医正骨联合小夹板固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折具有非常好的临床疗效，值得在临床中应用。