王瑞 王琍琍（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022）

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是一种危重的新生儿疾病。机械通气可有效改善患儿通气，提高患儿生存率，但其相关并发症随之增多。近年来，为减少有创呼吸机的使用，，无创通气越来越多作为治疗NRDS的首选措施[1-2]。经鼻持续正压通气（NCPAP)、经鼻间歇正压通气（NIPPV）及经鼻双水平正压通气（Bi-PAP）逐渐使用于临床。有研究显示，NIPPV及BiPAP作治疗RDS初始呼吸模式，在减少插管率及治疗成功率优于NCPAP[3-4]，但KirpalaniH等人的研究[5]显示NIPPV及Bi-PAP治疗小胎龄、极低体重儿的NRDS疗效差异并无统计学差异，三种无创通气模式作为初始呼吸支持治疗RDS疗效尚存在争议，本研究就NCPAP、NIPPV及BiPAP治疗胎龄小于32周早产儿呼吸窘迫综合征的疗效进行进一步探讨。

1.资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入安徽医科大学第一附属医院NICU2017年8月-2019 年1月收治胎龄小于32周的早产儿NRDS患儿。纳入标准：胎龄＜32 周，患有RDS，入院前未使用PS，6小时内出现如下表现（呻吟、气促、紫绀、三凹征阳性），X线检查表现为NRDSI-Ⅱ级。排除标准：①入院24h内死亡，或治疗过程中，放弃治疗；②X线表现为NRDS Ⅲ-Ⅳ级,需立即机械通气；③合并青紫型心脏病、胎粪吸入综合征、严重窒息、膈疝以及呼吸系统先天性畸形等。采用随机化数字表法进行分成三组。患儿家长均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 呼吸机的应用 NCPAP组：36例，起始参数：氧浓度分数（FiO2）0.3～0.6，呼气末正压（PEEP）5～8cmH2O，氧流量（Flow）4～8L/min。根据经皮氧饱和度(SaO2)、血气分析结果调节参数，维持SaO290%～95%，动脉血氧分压（PaO2）50～80mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）＜50mmHg当参数降至FiO2≤0.3，PEEP≤3cmH2O，血气分析连续24h无异常，且患儿无反复呼吸暂停，给予撤机，改用空氧混合仪吸氧，FiO20.3～0.4，Flow5L/min。

NIPPV组：30例，参数：吸气峰压（PIP）8～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，FiO20.3～0.6,压力触发,吸气时间0.3～0.4秒;氧流量6～10L/min；呼吸速率(RR)30～40次/分钟。当其呼吸机参数，RR降至15bpm，PIP降至10～15cmH2O，PEEP降至4cmH2OFiO2≤0.3，患儿无反复呼吸暂停，血气分析提示PH＞7.20、PCO2维持在45～65mmHg,且持续24h无异常，给予撤机，撤机后治疗同NCPAP组。

Bi-PAP组：31例，起始参数：PEEP4～7cmH2O，PIP7～10 cmH2O，FiO20.3～0.6，高压水平维持时间0.5～1.4s，压力转换频率RR10～30次/min。当参数降至FiO2≤0.3，PEEP≤3cmH2O，PIP≤5cmH2O，血气分析连续24h无异常，且患儿无反复呼吸暂停，给予撤机。

1.2.2 肺表面活性物质使用指征及方法：入院后先予以无创辅助通气，如患儿胎龄≤26周，当FiO2＞0.30，或胎龄＞26周，FiO2＞0.40,应予PS治疗。首剂为固尔苏200mg/kg,第二剂在第一剂使用后12小时内，剂量为100mg/kg,总共不超过三剂。采用气管插管，经气管注入PS，边注射边正压通气，拔管后继续使用无创通气。

1.2.3 无创通气失败指征：（1）FiO2＞0.6，PaO2仍＜50mmHg（或SaO2＜85%）；（2）PaCO2＞65mmHg伴pH＜7.25；（3)反复呼吸暂停发作（≥4次/小时，或者≥2次/小时的呼吸暂停需加压给氧）；（4）其他情况，如新生儿肺出血、NEC及肠穿孔等。

1.3 观察指标

⑴患儿生后5天内无创通气治疗失败，需气管插管机械通气率；⑵无创通气时间、住院时间、PS使用率、各种并发症发生率（BPD、PDA、PNX、ⅣH、ROP、NEC、LOS）及病死率。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示,三组间计量资料均数比较采用ANOVA ONE-WAY分析，三组间非正态分布资料采用{M[Min,Max]}表示，差异性比较采用Kruskal-wallis H检验，计数资料采用频率表示，三组间比较采用独立样本R*C列联表资料的卡方检验，两组之间比较采用独立样本R*C列联表分割法比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料比较

最终共97例胎龄＜32周且有RDS的早产儿纳入本研究，NCPAP组36例、NIPPV组30例及BiPAP组31例，NCPAP/NIPPV/BiPAP三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。故三组之间具有可比性，见表1。

表1 三组无创通气模式的早产儿孕母及出生时基本特征比较

表2 三组无创通气模式的早产儿上几率、PS使用率、无创通气时间、住院时长及相关并发症比较

2.2 三组(NCPAP/NIPPV/BiPAP)无创通气模式

治疗胎龄＜32周早产儿RDS，治疗5天内需气管插管，机械通气分别为10例（27.77%）、2例（6.67%）、3例（9.68%），差异有统计学意义（P＜0.05）。三组无创使用时间、PS使用率、住院时间、并发症发生率及病死率之间比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.讨论

本研究结果显示：①在治疗胎龄小于32周的早产儿的NRDS中，NIPPV/BIPAP在减少气管内插管率及减少无创通气使用时间上，优于NCPAP，与Armanian AM[7]、Shi Y[8]的研究结果一致，NIPPV在NCPAP的基础上，增加了一定频率的间歇性吸气相正压通气，提高平均气道压，降低呼吸做功，较NCPAP更好得促进氧合；NIPPV可刺激其恢复自主呼吸，有效终止呼吸暂停。但Kirpalany H等人研究[11]表明，NIPPV在治疗NRDS的成功率及减少BPD的发生率上未显示明显优势，与本研究不一致，相关结果尚需更多RCT进一步研究。② BiPAP治疗NRDS的疗效优于NCPAP，与Lista G[9]研究结果一致。BiPAP较NCPAP而言，使用更高的气道压力，BiPAP产生两个替代压力水平，除可维持气泡呼吸末正压，仍可协助吸气时呼吸做功，改善通气。③NIPPV较BiPAP并未显示出优势，一些国外研究[9]显示NIPPV和 BiPAP组治疗NRDS的疗效中无显著差异，与本研究结果一致。④三种无创通气模式治疗NRDS，在BPD、颅内出血、败血症、NEC及气胸等并发症方面，差异无统计学意义，这与国内外研究也是一致的[5、10]。

本研究虽为随机对照实验，但是未比较无创通气后不同时点的血气分析结果。具有一定的局限性，尚需更多、更大样本量的随机对照试验进一步研究。

本研究显示，NIPPPV/Bi-PAP作为初始呼吸支持在治疗胎龄＜32周的早产儿NRDS，较NCPAP可减少气管插管率，但在降低PS使用率及并发症的发生率上，并未显示出优势。