胡涛 张建林

摘 要：医院病历档案管理工作是科技档案工作中的一个重要组成部分，专业性、技术性很强。与其他档案管理工作不同的是病历档案工作直接关系着千家万户广大人民群众的疾病防治和身体健康，病历档案资料信息的利用率高，时间性、实用性强，它必须在短时间内做好收集管理、登记、分类、编目、编码（国际疾病分类码）、排号、贮存和档案的检索、编号等工作，并必须把病案中大量的医疗信息资料进行全面系统的收集分析，及时准确向医院领导、科室医务人员提高有价值的医疗信息，为医院领导加强业务管理、业务建设的决策，科室医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供依据。

关键词：病历档案；重要性；医务人员

病历档案不仅记载着每一个病人疾病的发生、发展及医务人员诊断治疗实践的全过程，也反映了现代医学科学的发展和应用，同时也反映了医务人员的医德医风和现代医疗技术水平。要做好病案管理工作，关键是要把“死”的病历档案变成“活”的信息资料，特别是做好经常选择病案中的疑难病例和危重抢救病例，提供给有关科室医务人员学习讨论，总结借鉴、吸取他人医疗实践的宝贵经验教训，可以避免医疗失误和挽救病人的生命，具有非常重要的意义。但要把“死”的病历档案变成“活”的信息资料，首先要做好病案书写的规范化、标准化，病案填写要按照统一的要求，力求准确。做到有项必填、不缺、不漏、严格按照卫计委质控规定，实事求是地做好三级质控（经治医师自检，主治、主任医师进行逐级质控、检查、修正、评分，最后由医院病案管理委员会定期抽检）。

随着医院医疗技术设备的现代化，医院也必须相应培养一支具有良好素质的病案管理队伍。积极引进现代化的管理手段和设备，以进一步加强病历档案管理工作，确保医院的宏观调控和科学管理的实施。

近年来，我院紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的收集、整理和指导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，方便了医患的利用。

1 病历档案的内容

病历档案包括门诊病历、住院病历档案两个方面。

1）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。

2）一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生记录的病人病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。

2 病历的建立与整理

1）凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，门诊医生应详细填写门诊病历首页，门诊病历办理完结后由患者自行保管，便于下一次就诊使用。

2）凡住院病人均应建立完整的住院病历。病人出院或死亡时，其住院病历应由主管医师写好病历首页、出院记录、总结或死亡记录，由护士送到入出院管理处，由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。

住院病历材料排序为：住院病案首页、入院记录、病程记录（包括转科交接记录，按日期顺序排列）、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（按时间及类别粘贴整齐）、医學影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

3）整理要求：在整理病历档案时，应检查病历是否完整，有无涂改不清，病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后，将左边及上边取齐装订，放置在各科病历架上，代上级医师审核签字后，根据病历编号按序上架保存。

3 病历档案的编号

病人就诊之始，医院就要给病人编号，以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的，该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前我院使用的病历档案编号是两号分开制：即门诊病历与住院病历分别编号，分别管理。

4 病历档案保管期限

根据卫计委《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。大多数医院对满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理，有价值的继续保存，无价值的登记后予以销毁。

5 病历档案的重要性及应用

1）病历信息是医疗质量管理与不断提高的主要核查依据，通过对病案内容的检查中，可以追根溯源，找到改进方法，提升医疗安全，减少医疗纠纷的发生。

2）病历档案为我院的管理、医疗、科研提供了大量基础资料。如：医院今年的等级复审、临床诊疗、急救；药品、耗材、成本管理等提供数据支持；医务人员职称晋升、论文撰写、科研基础信息提供；相关报表、数据的提供等。

3）病案信息同时也是具有法律效力的原始凭证，是各种医疗保险、商业保险、医疗鉴定、损害赔偿等的重要依据。

6 医院病历档案管理存在的问题

1）领导重视不够。医院领导对病历档案管理重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量、质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。

2）人员老化、素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张床位应配备专职病案管理人员1名（100：1）。因为卫生医疗的改革与国外（美国）的40：1相差2.5倍，就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的病历收集、整理、装订、编码、首页录入、装袋、上架、复印等工作。况且医院的病历档案管理工作人员多数是其他人员改行的或是年龄大的，不能从事其他工作的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，也无法获得外出学习的机会，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展，这就需要医疗卫生系统从上到下从顶层、在制度上、在实际工作中高度重视才能改变现状。

参考文献

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