张明明，陈仁波，庄曾渊△，杨 伟

(1. 中国中医科学院眼科医院，北京 100040； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

睑板腺功能障碍(meibomain gland dysfunction,MGD)这一疾病在1982年才首次提出，近几年因其高发病率逐渐被关注。国际干眼研讨会指出，60%的干眼患者有MGD。相关文献显示，亚洲人种患病率较高，国内干眼患者中睑板腺异常人群比例高达87.6%[1]。睑板腺功能障碍(MGD)与后部睑缘炎关系密切，是蒸发过强型干眼的最常见原因。

目前MGD研究仍处于初起阶段，还未形成统一的中医辨证治疗方案，尚需通过大量病例进行总结。课题组首次将隐结构法应用于睑板腺功能障碍中医辨证的研究，运用临床获取的未经分析的症状数据，使用计算机按照统计学原则对所得中医数据进行分析，并构造隐结构模型指导辨证，以期建立符合临床客观实际的MGD诊断标准。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年5月在中国中医科学院眼科医院门诊就诊的MGD患者315例，年龄均在45岁以上，男149例(47.3%)，女166例(52.7%)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中45～50岁7例，50～60岁163例，70岁以上145例。

1.2 纳入标准

符合MGD诊断标准；年龄45岁以上；自愿接受问卷及中医四诊调查者。

1.3 排除标准

瞬目异常、眼睑位置异常等；先天性无泪症、无泪腺、神经障碍(如颅神经病变、神经麻痹性角膜炎等)；大面积眼表损害导致的泪腺管阻塞，如热或化学性眼烧伤、睑缺损、瘢痕性眼类天疱疮、其他活动性眼病，未控制的系统性疾病；佩戴接触镜，近期有眼部手术或外伤史等；用药期间应用全身性抗组胺、抗胆碱药物或其他干扰疗效的眼科药物；认知障碍或精神障碍。

2 方法

2.1 调查表设计

检索近5年来中国知网数据库(CNKI)、万方数据库中所有与睑板腺功能障碍相关的文献，搜集所有本病涉及的症状，结合3位专家经验及文献中症状出现的频率，将出现频率低于15%的症状条目进行排除，最后选择局部及全身症状变量共44个录入数据库，每个症状变量都有4个可能取值，分别表示症状发生的4种严重程度，即“无/从未有”“轻/偶尔”“中/经常”“重/总是”。调查前告知参与人员并征得同意。

2.2 数据收集

对研究对象进行现场问卷调查，每个症状按轻重程度进行记录，舌苔脉象由2名中医专家共同做出诊断，将数据录入Excel表并建立数据库。

2.3 统计学方法

图1显示，箭头表示直接的概率依赖性。隐树结构是一种含有多个隐变量及隐结构的树状贝叶斯网。其中所有叶节点是可观测的显变量，所有的内节点是隐变量。

图1 一个HLC模型：X1,X2,X3是隐变量，Y1,Y2,…,Y7是显变量

3 结果

运用R3.2.2软件，数据中包括等级资料和计量资料，根据其分布特征选用恰当的检验方法。运用Lantern3.4软件进行隐结构模型分析，将隐变量所影响的症状进行综合诠释，通过模型中相关显变量的类概率分布，了解症状对于相应证候要素的贡献度。并根据张氏[2]提出的如何从给定数据中挑选出最匹配数据HLC模型的方法。利用孔明灯隐结构分析软件对采集的症状数据进行多维聚类分析，建立隐结构模型，同时获取显变量和隐变量的两两互信息曲线、累计互信息曲线及类概率直方图表[3]。

3.1 隐树模型分析结果

选用最合适的贝叶斯信息准则(Bayes information critedon，BIC)[4]进行模型学习。隐结构模型的BIC评分为

图2显示，本研究推荐最优隐树模型的BIC评分为-4416.8。

图2 考虑症状(症状1～44)的模型结构图

3.2 结果分析

结合数据结果及专业知识，根据推荐模型结构图进行证型分析并诠释如下。

(1)隐变量Y4除直接影响精神抑郁、急躁易怒、心烦的出现及其轻重程度外，还通过隐变量Y5影响手足心热或心胸部烦热，夜间或午后低热的出现及其轻重程度。隐变量Y4可以诠释为肝肾阴虚；(2)隐变量Y3直接影响夜间盗汗、口干咽燥、肛门灼热、牙龈肿痛、口臭、大便黏滞不爽、大便时干时稀、健忘、口黏腻、耳鸣、失眠多梦的出现及其轻重程度，隐变量Y3可以诠释为阴虚湿热；(3)隐变量Y1除直接影响眼异物感、倦怠无力、恶心、咳嗽有痰、手足冰冷、腰膝酸软、食欲不佳的出现及其轻重程度外，还通过隐变量Y2影响胃脘部胀满、腹胀、腹痛按压加重的出现及其轻重程度，隐变量Y1可以诠释为脾阳虚。

根据数据分析结果并结合临床，初步得出中老年睑板腺功能障碍的临床常见证型为肝肾阴虚、阴虚湿热、脾阳虚型。

4 讨论

本课题首次将隐结构分析法应用于睑板腺功能障碍的研究，从可观测的数据中发现并挖掘出各个临床症状变量之间隐藏的因果结构或局部依赖关系，并利用概率方法很好地解释变量之间的因果关系或相互关系，将原来的单维辨证转变为多维定量辨证。辨证论治是中医的精髓。然而中医辨证缺乏客观、定量的诊断标准，难以建立统一的辨证标准。本课题组通过临床收集的症状、体征进行分析，通过对睑板腺功能障碍人群进行多维聚类，得到的每一个隐类都是一个隐聚类指标，对应数据的一种聚类方式，进一步明确症状与证候之间的辨证关系，并观察治疗前后辨证分型的变化，以期建立睑板腺功能障碍客观统一的辨病与辨证治疗标准。

3种证型经临床进一步验证均为常见证型，其中更以肝肾阴虚及阴虚湿热两型病人多见。本课题观察对象为45岁以上中老年人，其中更年期女性为高发群体，该人群以肝肾阴虚证为主，阴虚火旺、气血运行不畅而发病，治疗多以知柏地黄汤加减。睑板腺障碍属于胞睑疾病五轮学说中“肉轮”。《医学入门》细分为上胞属脾，下胞属胃。因此，睑板腺功能障碍所致干眼患者常常伴有脾胃等脏腑功能失调。饮食失调损伤脾胃，致湿热内蕴，或脾虚气弱，精气不能上输；而脾肾阳虚可以致水湿不化，湿浊阻滞于胞睑，久可致气滞、气虚、气阴两虚兼痰瘀，以上均可引起或加重与MGD直接相关或合并MGD的干眼症[5]。对于脾胃湿热者多以清胃散合三仁汤加减，脾胃气虚、清阳不升者以益气聪明汤加减。临床应根据病变特点，结合局部辨证，中药口服联合熏蒸治疗，疗效显著。