高虹

（延边大学附属医院 吉林 延吉 133000）

PDCA循环管理广泛运用于药学工作的持续改进中，其效果显著[1-2]，本文运用PDCA循环降低门诊药房门内调剂差错率进行探讨，阐述医院门诊药房调剂差错的现状，分析其原因，并制定相应的对策。

1.现状与原因

1.1 现状分析

该院的门诊药房采取的是后台预配药模式，资料来源于延边大学附属医院门诊门内调剂差错登记表。经统计发现，2018年3月门诊门内调剂差错共发生110例。其中听似差错13例，看似差错27例，一品多规差错18例，数量差错42例，其他差错10例，见表1。

表1 药品门内调剂差错按种类统计

1.2 原因分析

1.2.1 人员因素 （1）药师没有严格遵循“四查十对”：对药学服务重要性认知程度低，在调配处方时责任心不足，注意力不集中，有聊天，接听电话的现象（2）药品相关知识缺乏：药师对药品的功能主治、用法用量等相关知识了解不够，导致调剂差错。

1.2.2 药品因素 （1）药品包装相似：药品包装包装颜色、图案等都相似，造成视觉混淆，从而出现调剂差错。（2）药品名称、读音相似：药品因其酸根相同或读音相似易造成药师视觉混淆，进而导致体积出现错误。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊和盐酸坦洛新缓释胶囊因名称相似，经常发生调剂错误。（3）一品多规：根据患者的不同需求，有的药品拥有两种不同规格。如替吉奥胶囊就有20mg和25mg之分。在调剂时就需要调剂药师仔细审查处方并准确调配。

1.2.3 制度因素 门内调剂差错的相关制度不完善。（1）调剂差错分析制度：药师出现调剂时没有分析制度，导致同样的错误多次出现。……