梁小龙，冯海宽，闫福旺，佟小光

(天津市环湖医院，天津300350)

应用颈动脉内膜剥脱术(CEA)可以有效治疗颈动脉狭窄所引起的反复发作的神经缺损症状，对于有症状的颈内动脉(ICA)重度狭窄患者，尤其当血管狭窄程度达到95%以上时，CEA最为首选。然而，ICA闭塞的手术治疗仍存在很多争议。尽管采取严格且最优化的药物治疗，ICA闭塞患者闭塞侧动脉卒中发生率仍以每年6%～20%的速度增长[1,2]。虽然早期应用CEA处理ICA急性闭塞可能出现严重并发症[3,4]，但是一些学者报道采取CEA治疗慢性颈动脉闭塞或急性颈动脉闭塞有效[5,6]。为此，本研究对复合手术室下CEA治疗颈动脉近端闭塞患者的有效性及安全性进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年10 月～2018 年10月本院复合手术室下行CEA 治疗颈动脉近端闭塞23例，男19例、女4例，年龄41～66岁。术前MRI或CT灌注及CTA检查显示患者脑血流储备处于2～3期，侧枝循环代偿不足且颈动脉闭塞仅限于ICA颅外段。21例有前循环缺血所引起的梗死表现及短暂性脑缺血(TIA)，2例无任何前循环缺血症状。患者闭塞侧大脑半球较对侧均有明显局部脑组织低灌注改变，行CTA和(或)DSA检查确诊颈动脉近端闭塞。除外曾行头颈部放疗和对侧喉神经麻痹以及入院常规化验检查有手术禁忌的患者。术前告知患者及家属存在的手术风险及围手术期并发症，患者及患者家属表示知情并自愿选择CEA。

1.2 手术方法 高分辨MRI和颈部血管B超评价斑块稳定性及长度，头MRI或CT灌注检查评估脑组织血液灌注情况。对既往有冠心病的患者建议行冠状动脉断层摄影血管造影术，了解冠状动脉情况及狭窄程度，降低术中心脏疾病发生风险。患者术前口服阿司匹林100 mg/次、1次/d至少1周。均采用静吸复合麻醉，全麻满意生效后行术前脑血管造影，了解侧枝代偿情况，且可根据ICA、颈外动脉(ECA)解剖位置，调整体位。采取仰卧位，利用垫肩等泡沫物质垫于患者颈部，使头呈仰伸状态;多个毛巾垫于同侧肩胛骨，保证肩膀垂于后部使之远离术野。头部适当向对侧旋转一定角度，旋转程度取决于ECA与ICA之间位置关系;针对并排的颈动脉暴露，头部向对侧旋转角度会更多，用来增加ICA与ECA之间的距离。依据颈动脉分叉的高低沿胸锁乳突肌前缘标记一弧形切口线，该线下可达胸骨上窝上缘，上可达耳后乳突。常规消毒5遍，铺无菌巾单。根据颈部肌群解剖，先后分离并牵拉颈部肌群浅层的颈阔肌以及胸锁乳突肌，电凝并切断面总静脉，显露并切开颈动脉鞘，分离颈总动脉、ICA、ECA、甲状腺上动脉。为了防止血管腔内活动性斑块脱落，利用血管阻断夹夹闭ICA，然后在ECA发出甲状腺上动脉分支之前位置处利用阻断夹夹闭ECA，随后夹闭颈总动脉。术中阻断ICA 15～20 min。尖刀片纵行切开ICA管壁，动脉远端延长切口，利用显微剪刀剪至颈动脉分叉和ECA前壁，直至相对正常官腔。在打开颈动脉鞘后间断予以利多卡因生理盐水(2%利多卡因25 mL+生理盐水250 mL)溶液反复冲洗术野，尽量避免对颈动脉窦的牵拉及刺激。切开动脉管腔后，给予肝素生理盐水(肝素钠12 500U+生理盐水250 mL)反复冲洗管腔，防止术中或术后急性血栓形成。显微镜下利用神经剥离子仔细分离增厚的内膜与外膜分界，完整显露斑块，“L”型剪刀离断增厚的内膜两端。对于活动性斑块，尽量一次性全部剥离，防止术后急性血栓发生。清理腔内细小斑块，7-0 Prolene缝线原位间断缝合动脉壁切口，缝合过程中反复利用肝素钠生理盐水冲洗动脉内腔。依次开放ECA，让血管内的组织碎片或空气进入ECA，然后打开颈总动脉和ICA。利用速即纱(可吸收氧化纤维素)覆盖缝合管壁止血，若持续有活动性出血，给予7-0 Prolene缝线加针。行患侧颈总动脉及ICA颅内侧位、汤氏位及3D-旋转，观察颈动脉血管形态和血流是否通畅以及观察颅内血流是否改善。止血彻底后逐层缝合，放置皮下引流管，术毕带股动脉鞘，监测术后引流，术后第2天拔除引流，术后1周复查CTA，术后3月复查颈部血管超声。

2 结果

2.1 总体疗效 术后即刻DSA显示23例患者颈动脉全部再通。术后1周CTA以及术后3月颈部血管超声检查显示，23例患者中22例颈动脉再通，再通率为95.6%。血管形态可，血流通畅，远端血流改善明显。1例无症状患者术后CTA提示剥脱侧颈动脉再次闭塞，但患者无明显缺血性脑梗死发生。患者均未出现过度灌注综合征、术区出血、切口感染迁延不愈、颅内出血等术后并发症。

2.2 典型病例 患者男性，亚急性起病，因左侧肢体乏力、言语不清3个月入院；既往有高血压、糖尿病10年，冠心病史3年，3年前行冠脉支架置入术，有吸烟史，无酗酒史。患者拟全麻复合手术室下行右侧ICA再通术。术前DSA检查显示，右侧ICA显影较同侧ECA相对延迟，右侧ICA远端管径与对侧ICA以及同侧ECA明显纤细。右侧ICA近端闭塞，对侧ICA通过前交通动脉有所代偿，后交通动脉代偿不明显。CT灌注提示：右侧基底节区、右额颞顶叶CBF减低，CBV正常，MTT延迟，符合局部脑缺血低灌注代偿期改变。患者治疗前后颈动脉DSA检查变化见图1、图2。

注：a右侧颈总动脉侧位；b右侧ICA颅内段；c左侧ICA前后位；d右侧ECA；e椎动脉前后位。

图1 典型病例术前DSA影像

注：h右侧颈总动脉侧位；i右侧颈总动脉；j右侧ICA颅内观；k右侧颈总动脉前后位；l右侧ICA前后位。

图2 典型病例术后DSA影像

3 讨论

颈动脉狭窄的进展模式不可预知，有的进展缓慢甚至多年保持不变。虽然药物治疗可以延缓疾病的进展，在一定程度上可防止卒中再次发生，但ICA闭塞的自然发展史仍然无法确定。其可能原因如下：①足够的侧枝循环代偿，良好的脑血流储备，无神经功能缺损，积极的药物及预防干预治疗，TIA及卒中发生的可能性较低；②侧枝循环代偿相对不足，脑血流储备受损，闭塞侧由于持续进行性颅内低灌注导致大脑中动脉与大脑前动脉分水岭区梗死，TIA及卒中发生的可能性增高；③有效侧枝循环代偿伴随栓子脱落，患者即使遵医嘱进行药物控制也难以避免TIA及卒中的发生；④极少一部分患者缺乏侧枝循环代偿，脑血流储备不足，出现反复的TIA及卒中发生。ICA闭塞后侧枝循环的重建不足10%。有研究认为，这些自发的血管重建虽然可以增加患者颅内血流，一定程度上改善患者缺血症状，但是也可以增加卒中的风险。血管重建的同时伴随着颈动脉的狭窄，增加了栓子脱落的风险。因此，需要手术治疗预防血管重建期间的栓子脱落。

近年来，ICA闭塞干预方式包括药物治疗、CEA、血管内治疗以及颅内外血管搭桥。虽然单纯运用抗血小板及抗凝药物可能会减少血栓性栓塞的发生，但是如果不采取血管再通，持续性的大脑低灌注和动脉硬化斑块可以增加卒中频发风险。目前认为，针对ICA闭塞的高危患者，如果采取积极的药物及预防干预后患者仍频发TIA或卒中，建议手术治疗。对颈动脉慢性闭塞患者进行血管内治疗，在球囊扩张或支架放置时可能发生不稳定斑块脱落，栓塞颅内动脉。虽然尝试应用保护装置，但是如果栓子来源于闭塞血管的逆向回流，保护装置也无济于事[7]。其次，微导丝可能穿通血管内皮，形成血管夹层；导丝在血管假腔中行进，支架置入后会进一步撕裂血管，形成假性动脉瘤。目前报告的针对颈动脉闭塞施行再通的手术方式有单纯CEA、CEA联合经皮腔内血管成形术、CEA联合近端支架置入术等。CEA联合近端支架置入术价格昂贵，且由于长期服用抗血小板药物术后并发症发生率高。CEA联合经皮腔内血管成形术的部分患者动脉内膜剥脱后残余管壁较薄，若行球囊不适当扩张可能存在吻合口瘘甚至管壁撕裂，术后吻合口急性血栓形成的概率增加。因此，不论CEA联合经皮腔内血管成形术还是支架置入术，均存在治疗安全性问题。临床研究证实，单纯CEA治疗高度狭窄及慢性闭塞的ICA有较好疗效[8～12]。单纯CEA不需增加其他繁琐手术操作，治疗费用低，颈动脉再通率较高，术后并发症少。

症状性ICA闭塞患者行单纯CEA手术治疗需要两个重要的先决条件。首先，ICA远端是否可见；其次，处于梗死边缘脑组织的活性及梗死程度。ICA闭塞只是颈动脉分叉及ICA近端狭窄的一个转折点，关注患侧ICA其他部位是否存在闭塞特别是ICA床突上段情况对提高CEA治疗效果十分重要。CEA手术再通只限于ICA颅外段闭塞的患者，当ICA颅内段狭窄伴随着斑块逐渐累积颈动脉分叉时，CEA治疗不可能成功。因此，采取手术再通之前确定ICA远端可见非常重要。目前，对ICA慢性闭塞非症状患者或无症状的血流动力学衰竭1期患者是否采取CEA治疗仍存在争议，但对于有症状的血流动力学衰竭1期或2期的患者都推荐行CEA治疗[13]。复合手术室是一个配备了先进的医疗成像设备(如固定C型臂CT扫描仪或MRI扫描仪)的洁净手术室，这些成像设备使介入微创手术成为可能。本研究我们在复合手术室下术前行DSA明确患者脑血流储备及侧枝代偿情况，结合术前患者MRI或CT灌注及CTA检查对脑血流储备处于2期及3期、侧枝循环代偿不足且闭塞仅限于ICA颅外段的颈动脉闭塞患者行CEA。术后行DSA明确闭塞颈动脉是否成功再通，复查颈部CTA观察颈动脉血管形态及血流是否通畅。显示23例患者中22例颈动脉再通，再通血管形态可，血流通畅，远端血流改善明显，均未出现过度灌注综合征、术区出血、切口感染迁延不愈、颅内出血等术后并发症。因此认为基于患者神经缺损症状及现有神经影像技术结合严格的选择标准，CEA治疗颈动脉近端闭塞安全有效。血管再通可以改善患者术前症状，预防全身动脉粥样硬化启动过程中侧枝循环代偿欠佳所导致的反复TIA甚至神经缺损症状。