王 芬，陈风仁，李 燕，夏 夷

(铜陵市妇幼保健院妇产科，安徽 铜陵244000)

围产期情绪障碍和焦虑状态是育龄妇女面临的最常见的心理问题[1]。临近分娩，孕妇除了生理上的显著变化和面临着适应新的角色和责任外，还由于对分娩过程认识不足，包括对分娩疼痛、能否顺利分娩、胎儿健康、胎儿性别、分娩时的陌生环境、产后出血等的担心，促使其产生产前焦虑。分娩恐惧定义为对分娩的消极认知评价，它与较低的分娩自我效能感相关，以充满恐惧和焦虑的方法来应对即将到来的分娩。这种恐惧，贯穿于妊娠期到分娩期再到产后早期，对健康调整造成巨大的风险。中重度产前焦虑情况下产妇对外界刺激敏感性增加，痛觉阈值下降，更早出现较明显的产痛感。严重分娩恐惧的女性阵痛感也更加明显。因此，焦虑和恐惧产妇更多地寻求缓解疼痛甚至要求剖宫产是可以理解的。焦虑和恐惧使产妇一直处于高应激状态，放大疼痛程度,干扰正常产程进展。国内外关于孕产期心理健康和分娩的相关性研究较少，更没有纳入日常的产科实践和围产保健。本研究旨在初步探讨分娩恐惧和产前焦虑的相关社会心理学特征及其对分娩过程的影响，为重视孕产期心理保健提供临床支持。

1资料与方法

1.1研究对象

2016年7至12月在铜陵市妇幼保健院定期建卡产检的单胎头位自然妊娠初产妇，无严重内外科合并症，无严重产科合并症，无精神病家族史，孕期无重大心理应激事件；具有初中以上文化，能准确理解量表及问卷内容。参与研究的妇女给予书面知情同意，自愿填写问卷及接受各项调查，意愿在本院住院分娩。铜陵市妇幼保健院为三级甲等专科医院，年分娩量4 000～5 000人次。这项研究得到了铜陵市妇幼保健院伦理审查委员会的批准。

1.2焦虑评分

孕35～40周产检时对孕妇进行评定。应用华裔教授Zung编制(1971年)的焦虑自评量表( self-rating anxiety scale，SAS)作为测评工具，课题组中2名主管助产师对孕妇讲解如何填写量表，然后由孕妇自行独立完成评定。低于50分者为正常，≥50分为焦虑状态。

1.3分娩恐惧评分

以数字评定量表(numerical rating scale，NRS)对分娩恐惧进行筛查,孕妇被要求用数字表达出“你有多害怕分娩？”，答案得分从0(根本不害怕)到10(非常害怕)。填写SAS后，孕妇被要求在NRS上表明，他们害怕分娩的数字(0～10)，分娩恐惧定义为NRS≥6。

1.4社会-心理特征调查

完成SAS及NRS评分后，自行制定问卷对影响产前焦虑和分娩恐惧的相关社会心理特征进行调查，问卷主要包括：不良妊娠史、居住状况、职业、文化、经济情况、孕期情绪、孕妇分娩认知、性别期望、意愿分娩方式、分娩疼痛预期等10项内容，设置值0～2。

1.5产程管理及产时观察指标

临产前施行的剖宫产术记录为临产前剖宫产。所有临产产妇进入产房待产，由助产士统一管理和观察，产程按照新产程标准进行管理。宫口扩张2cm以后，根据产妇意愿，无椎管内穿刺禁忌症要求分娩镇痛者签署知情同意书后实施腰硬联合阻滞分娩镇痛。分娩镇痛产妇椎管穿刺1小时内要求持续母胎监护(母胎监护仪)。无镇痛要求者常规产程处理。产时信息从电子病历中摘录，分娩方式记录为阴道分娩和产时剖宫产，产程时间计算：第一产程为正式临产至宫口开全，第二产程为宫口开全至胎儿娩出。

1.6统计学方法

建立SPSS 23.0数据库(中文)进行资料分析。正态分布的计量资料两组均数的比较采用t检验，非正态分布数据采用Mann-WhitneyU检验，以(均数±标准差)表示；计数资料率的比较采用χ2检验或确切概率法。分娩恐惧和产前焦虑之间的相互关系分析采用Pearson相关法。单因素和多因素Logistic回归模型分析分娩恐惧和产前焦虑的相关社会心理学特征，结果显示为风险值(odds ratios，OR)和95% 可信区间(confidence interval，CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般结果

研究期间，向符合研究标准的565例孕妇发放了调查问卷，收回完整问卷412份； 119例孕妇外院分娩，7例孕妇住院后拒绝继续参与研究。最终286例孕妇进入研究范围，获得最终数据分析，其中34例临产前剖宫产。286例产妇的SAS平均得分为(41.89±7.80)(27～66)，NRS平均得分为(3.62±2.85)(0～10)；分娩恐惧(NRS≥6)77例(26.92%)，产前焦虑(SAS≥50分)52例(18.18%)，见图1、图2。研究人群的平均年龄(26.34±2.80)岁(20～39)岁，身高(161.10±4.24)cm(150～172)cm，体重(68.16±8.28)kg(49～107)kg。产前焦虑与分娩恐惧无显著相关(r=0.06)。

图1 产前焦虑评分(SAS)

图2 分娩恐惧评分(NRS)

Fig.2 Fear of chidbirth(NRS)

2.2社会-心理学特征

286例孕妇的社会-心理学特征见表1。特点：居住状况的满意度为76.2%；大学及以上文化占的比例最高，为57.3%；未从业孕妇57.3%；无产妇自觉经济条件差；93.7%孕妇无不良妊娠史(包括自然流产和死胎)绝大部分无不良妊娠史；孕期心情一般的孕妇占64.3%；仅24.5%孕妇对性别有特殊期望；26.9%产妇有剖宫产意愿，60.8%孕妇分娩相关知识缺乏，认为分娩疼痛不能忍受的仅占28.3%，见表1。

2.3产前焦虑和分娩恐惧的相关社会-心理学特征

多因素Logistic回归模型分析分娩恐惧和产前焦虑与孕妇社会-心理学特征的关系。单因素回归分析显示分娩认知缺乏、负面的分娩疼痛预期增加分娩恐惧的风险；产前焦虑与居住状况满意与否和孕期心情好坏显著相关，风险值增加。以年龄、身高、体重和孕周修正后显示的结果与单因素结果基本相似，自觉分娩疼痛不能忍受是分娩恐惧的最大危险因素，风险值超过10倍(OR=10.511，95%CI: 5.64～19.60)，见表2、表3。

表1 286例产妇的社会-心理学特征

Table 1 Socio-psychological characteristics of 286 cases

社会-心理学特征数值设置例数(n)比例(%)居住状况 满意021876.22 不满意16823.78文化程度 大学及以上016457.34 高中18931.12 初中及以下23311.54职业状况 从业012242.66 无业116457.34经济状况 好013948.60 一般114751.40 差200.00不良妊娠史 无026893.70 有1186.30孕期心情 良好010235.66 一般118464.34性别期望 无021675.52 有17024.48意愿分娩方式 阴道分娩020973.08 剖宫产17726.92分娩认知 有011239.16 无117460.84分娩疼痛预期 能忍受020571.68 不能忍受18128.32

表2 分娩恐惧的相关社会-心理学特征(n=286)

Table 2 Socio-psychological characteristics correlated

with FOC (n=286)

注：*以年龄、身高、体重和孕周修正后。

表3 产前焦虑的相关社会-心理学特征(n=286)

Table 3 Socio-psychological characteristics correlated

with ANA (n=286)

注：*以年龄、身高、体重和孕周修正后。

2.4产前焦虑和分娩恐惧对分娩方式的影响

286例产妇中，问卷调查时，有剖宫产意愿77例，10例临产前剖宫产，其中引产失败4例，医生建议4例，产妇要求2例；其余67例均参与阴道试产。产前焦虑不增加孕妇的孕晚期剖宫产意愿，而分娩恐惧较非恐惧孕妇剖宫产意愿显著增加(χ2=26.95，P<0.01)。分娩过程中，产前焦虑产妇较非焦虑产妇剖宫产率显著升高(χ2=9.12，P<0.01)，主要增加产时剖宫产率(χ2=5.30，P=0.02)；而分娩恐惧较非恐惧产妇临产前剖宫产率显著增加(χ2=5.80，P=0.02),见表4。因为本研究中低位产钳助娩仅6例，故和平产一起归类到阴道分娩。

表4 分娩恐惧和产前焦虑对分娩方式的影响[n(%)]

2.5产前焦虑和分娩恐惧对镇痛需求的影响

分娩恐惧产妇镇痛需求增加(χ2=4.44，P=0.04)，产前焦虑产妇与镇痛需求无相关性(χ2=0.37，P=0.54)，见表5。

表5 分娩恐惧产和前焦虑产妇对镇痛需求的影响[n(%)]

注：*只纳入阴道试产产妇。

2.6产前焦虑和分娩恐惧对产程的影响

分娩恐惧产妇第一产程(706±345)min, 第二产程(95±57)min；非恐惧产妇第一产程(722±354)min，第二产程(100±76)min。产前焦虑产妇第一产程(729±330)min,第二产程(102±73)min；非焦虑产妇第一产程(715±355)min，第二产程(98±72)min。考虑到镇痛对产程的影响，予分层分析，见表6。无论是否镇痛，产前焦虑和分娩恐惧对产程均无显著影响(均P>0.05)。

项目例数(n)第一产程(min)第二产程(min)椎管内镇痛组分娩恐惧 是51715±260105±56 否126808±356111±79t-1.67-0.51P0.100.61

(转下表)

(续上表)

项目例数(n)第一产程(min)第二产程(min)产前焦虑 是 25821±315125±73 否152775±337107±73t0.641.15P0.520.25无镇痛组 分娩恐惧 是8562±53638±19 否45501±28866±57t0.48-1.36P0.630.18产前焦虑 是9507±30143±31 否44511±34066±57t-0.03-1.18P0.980.24

3讨论

3.1分娩恐惧和产前焦虑的社会-心理学特征

妊娠期的焦虑和恐惧与某些个人特征和社会经济因素之间强烈关联。妊娠是个人的体验，由于这个过程的复杂性，引起从积极到消极的较大范围的反应。身体、情感、心理和社会的变化发生在一个孕妇的个性、生活经历和她所生活的社会的文化期望中。某些社会心理及人口学特征对孕产妇焦虑的发生产生重要的影响。年龄较小，受教育程度较低，经济条件差的初产妇对分娩过程无体验、无知识，怕经阴道试产失败、怕胎儿异常等都可引起紧张，出现焦虑；而高龄初产妇的文化程度高，家庭经济好，就医条件好，相关妊娠分娩的知识丰富，焦虑情绪相对较少。社会支持的匮乏是产前焦虑和抑郁的重要影响因素，获得亲戚、朋友、同事的有效支持有利于孕妇的心理健康。研究显示，埃及孕妇的产前焦虑和抑郁发生率较高，并且与暴露于亲密伴侣的暴力有显著的联系[2]。因此有必要将远离家庭暴力纳入产前保健范围。

我们选择健康的定期产检的初产妇作为研究对象，社会心理特征显示积极的方面有：文化程度较高，经济条件较好；但这类孕妇对情感的要求也较高。多因素回归分析显示分娩恐惧与分娩相关知识缺乏、分娩疼痛预期相关，自觉分娩疼痛不能忍受是分娩恐惧的最大危险因素，风险值超过10倍。产前焦虑与居住状况满意与否和孕期心情好坏显著相关，风险值增加超过3倍。相反，经济状况、有无工作却与两者无相关性。还有一点需要强调的是，在问卷设置时，有夫妻感情一项，但所有的产妇都填写“夫妻感情好”，课题组觉得此项填写有违真实，未做统计。这表明社会的发展带来新的社会应激，在经济富裕下，现代人更加重视生活质量和幸福感。

3.2分娩恐惧和产前焦虑增加镇痛需求

疼痛是与实际或潜在的组织损伤有关的一种痛苦的经历，涉及感觉、情绪、认知和社会成分。妇女在分娩过程中疼痛的体验因社会、心理和生理因素而大不相同。接受硬膜外镇痛的产妇在产后更多地报告有分娩恐惧感[3]。2017年一项大样本的队列研究显示，分娩恐惧与妇女在分娩过程中选择效果确切的硬膜外镇痛有密切关系[4]。产前焦虑产妇分娩镇痛前的自我疼痛评分也是增加的。本研究显示恐惧产妇镇痛率明显高于无恐惧者，这与分娩恐惧相关的社会-心理学特征有关，因为恐惧孕妇对于分娩预期疼痛的回答多为：“不能忍受”。对疼痛的恐惧和不可预知促使分娩恐惧者选择椎管内镇痛，是可以理解的。

硬膜外镇痛没有阻滞肾上腺应激反应的潜能，它只是阻断了一定的应激刺激，如疼痛，以及疼痛产生的焦虑和恐惧。理解病人的痛苦是妥善管理分娩所必需的，包括镇痛方法和镇痛药物的使用。与研究设想相悖的是，本研究中产前焦虑产妇椎管内镇痛使用率并无显著增加。可能的原因是，焦虑患者具有的焦虑特质对于镇痛的选择也存在决断困难，易受到家人、朋友对分娩镇痛相关负面知识的影响，失去享受镇痛的机会。临床上经常见到大喊大叫的产妇，却拒绝使用镇痛技术。我们认为， 分娩恐惧产妇主要是对于疼痛的恐惧，一种暂时的情绪体验，无痛分娩也许就足够了。但对于焦虑，其消极的情绪体验由来已久，实际上很多产前焦虑都得不到识别，因此也无法得到有效的阻断。

3.3分娩恐惧和产前焦虑对分娩方式的影响

2017年上海孕产妇调查显示，无论初产还是二胎孕产妇，分娩意愿都是影响最终剖宫产的重要危险因素，过度恐惧和害怕分娩时的疼痛是选择剖宫产的主要原因[5]。2015年欧洲6个国家的调查显示，3 189例初产妇中，严重分娩恐惧的产妇更可能选择剖宫产；3 233例经产妇中，严重的分娩恐惧也增加了选择性剖宫产的风险[6]。接受剖宫产的妇女对分娩有更高的恐惧，大多数人并不后悔剖宫产的决定，甚至愿意在下一次怀孕时仍然选择这一分娩方式。本研究中临近分娩孕妇的剖宫产意愿为77例，实际上这些产妇最终大部分参与了阴道试产，这部分产妇的产时剖宫产率也没有增加。然而，分娩恐惧产妇临产前剖宫产风险增加，因此说明恐惧产妇存在阴道试产的信心不足，过分夸大分娩疼痛的预期。

研究表明，患有严重分娩恐惧的初产妇参与目的性的心理教育后，心理状态得到调整，不再害怕分娩，产后抑郁也较少[7]。

分娩中感受到支持的妇女获得了积极的分娩体验和未来的心理健康，这可能是控制分娩恐惧的有效方法。在充分的咨询和(或)心理治疗的情况下，产妇仍坚决要求剖宫产，则应考虑到阴道分娩时出现抑郁和创伤性应激障碍的风险，剖宫产可能被认为是有效的替代方案。意愿剖宫产的产妇即使顺利经阴道分娩，产后较意愿阴道分娩产妇的创伤性应激障碍显著增加。

本研究中产前焦虑增加产时剖宫产风险，其中部分指征不充分，即产前焦虑产妇实施剖宫产的指征中部分是可以允许继续试产或者说存在试产不充分，不完全符合严格的难产诊断或胎儿窘迫诊断，医患双方失去继续试产信心以手术结束分娩。焦虑产妇分娩疼痛体验可能更剧烈，但接受镇痛和接受医护人员的帮助有顾虑，依从性差；实际上有阴道分娩意愿，但不能继续坚持，产前焦虑不增加临产前剖宫产率也能很好地说明这一点。临床观察还发现，部分焦虑产妇镇痛效果欠满意，增加其消极的分娩体验，从而也增加剖宫产风险。

3.4分娩恐惧和产前焦虑对产程的影响

分娩期的负面心理和认知不足可影响大脑皮质及皮质下的痛觉感受系统，降低产妇的痛阈，对疼痛敏感，使疼痛程度放大。严重疼痛容易使产妇出现更加严重的焦虑、恐惧等不良情绪，使产妇一直处于高应激状态，导致交感神经兴奋，体内儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、皮质醇增高引起疼痛综合征导致子宫收缩和子宫颈口扩张的协调性失去平衡，产程延长、滞产。剧烈产痛与焦虑恐惧恶性循环，儿茶酚胺类物质增加，血管收缩和心血管负荷过大氧耗增加、心动过速，血压升高，分娩并发症增加，严重地削弱了产妇顺产的意志力并影响分娩的进程。

分娩恐惧会使产妇和产科医生之间的沟通变得困难，而沟通不良可能会使临床决定复杂化，并推迟产科干预。在一项对2 206名阴道分娩妇女的研究中，分娩恐惧产妇比非恐惧产妇多花了1.54小时。1997-2003年丹麦国家出生队列研究中25 297例单胎、头位、足月、自然临产的健康初产妇的数据显示，分娩恐惧增加难产或产程阻滞的风险[8]。

本研究的产程处理以新产程指南为标准，重新界定难产定义，在母儿安全情况下，给予充分阴道试产，以降低剖宫产率。在这样的产房环境下，产程较传统延长。本研究显示，即使在进行分层分析排除镇痛干扰的情况下，焦虑和恐惧均不延长第一、二产程。其原因可能是产程处理模式对产程影响较大，故未得出和前人相似的结论。

产前心理应激状态， 分娩恐惧和产前焦虑，具有相关的负性的社会-心理学特征，对分娩过程产生一定的影响。椎管内镇痛对分娩恐惧可能是一种良好的治疗手段。筛查和识别产前心理应激的社会-心理学特征，给予积极的行为干预，可能使产妇幸福感增加、不良分娩结局潜在下降。