肖伟

【摘 要】当前精准扶贫要顺利度过啃硬骨头的冲刺期，也是走出“因病滞贫”困境的关键环节。要走出“因病滞贫”的现实困境，就必须推进农村医疗保障制度改革。

【关键词】精准扶贫；医疗保障；反贫困

截至2019年5月，湖南省医保参保人员达7000多万人，协议医疗机构2万多家，基金年收支规模600多亿元。健康扶贫“一站式结算”全省共结算61.19万人，结算医疗总费用45.93亿元，报销总金额40.27亿元，报销比例达87.69%。但是据国务院扶贫办数据显示，截至2017年底，中国剩余建档立卡贫困户中，仍有41.65%的贫困户因病致贫、返贫，其中东北三省因病致贫返贫的比例更是超过70%，河南、湖北、湖南因病致贫返贫家庭人口超过100万人。此外，全国还有113万贫困人口患大病，457.4万贫困人口患长期慢性病。

一、因病致贫：病与贫的恶性循环

贫困家庭和贫困边缘家庭卫生支出致贫率较高显著高于中高收入组家庭。相对于卫生支出前已经陷入贫困的家庭来说，在医保制度设计上，应给予因病致贫家庭更多地关注。因病致贫与因病返贫大体有以下三种情况：一是家庭主要劳动力患病，失去或部分丧失劳动能力，导致家庭收入减少，并且医疗费用支出增加，从而造成贫困；二是家庭成员中有长期患病或患大病者，导致医疗费用负担长期过重，有的甚至为治病倾家荡产，负债累累；三是上述两种情况同时发生在一个家庭中，从而出现最严重的因病致贫。上述三种情况的共同特点是治疗费用负担重、患病相关生活开支大幅增加、患病家庭稳定收入减少。可见，无论是因病致贫还是因病返贫，其实质都是疾病造成家庭支出过大，远远超出家庭收入的承受能力，致使实际生活水平处于绝对贫困状态。也就是说，因病致贫与因病返贫必然导致“支出性贫困”。如果这种“支出性贫困”没有被有效遏制，又必然导致病与贫之间的恶性循环：疾病-支出加大-贫困加深-无力医治-疾病加重……而这种恶性循环的最终结果就是“因病滞贫”，即因常年受到疾病的纠缠而只能长期滞留在贫困的境地。

二、农村贫困人口特征

（一）人口受教育程度普遍较低

湖南农村贫困地区的劳动力受制于经济和文化等多重因素影响，大都在初中之后就选择辍学以增加家庭的收入来源或劳动力。由于文化水平较低，所从事的劳动一般强度大，劳动劳动环境比较差，往往工资水平还不高，为了弥补这一差距，增强贫困人的发展能力，还需进一步通过教育补贴或职业技能培训等的方式提升其文化素质与技能水平。

（二）因病致贫的几率较高

根据健康调查状况看，健康状况与贫困发生率存在比较紧密的关联，可以说，随着健康状况变差，贫困发生率呈现出不断上升的趋势。不难看出，健康状况较差的人群的贫困发生率大幅高于身体健康的人群，其中健康状况较差的人群，其贫困发生率甚至达到了健康人群的两倍。

三、农村医疗保障现状

（一）全面推行“三提高两补贴一减免一兜底”综合保障机制

《湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》明确，“大病集中救治一批，慢病签约服务管理一批，重病兜底保障一批”，全省全面实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”综合保障措施。“三提高”一是提高基本医疗保障水平，农村贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例提高 10%；二是提高大病保险保障水平，降低农村贫困人口大病保险起付线 50%，大病住院政策范围内报销比例提高到90%以上；三是提高医疗救助水平，将符合条件的农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对贫困人口中的低保對象和非低保对象患重特大疾病住院治疗，其医疗费用经各类保险报销后，政策范围内的自负费用，医疗救助分别按照 70%、50%的比例救助。“两补贴”：一是农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，财政给予50%以上的补贴，特困人口全额补贴，参保达到全覆盖；二是农村贫困人口参加“扶贫特惠保”家庭综合保障保险的保费，当地政府给予不超过90%的保费补贴。“一减免”：对患9种大病农村贫困人口实际医疗费用，经各类保险和医疗救助基金等渠道支付后，个人自付部分由定点医院再给予50%的减免。“一兜底”即农村贫困人口通过各类保险和医疗救助等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费，个人支付仍有困难的，实行政府兜底保障，减轻或免除个人负担。

全面推行农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费机制。建档立卡农村贫困人口以及农村特困人员、低保对象、贫困残疾人在县域内定点医疗机构入院时，不需缴纳住院押金，出院时只需支付定点医疗机构与城乡居民基本医疗保险等经费保障渠道结算后的个人承担部分，切实减轻患者垫资压力和经济负担。并要求定点医院构建“一站式”结算平台，提供“一站式”结算服务。

（二）全面推行农村贫困人口大病专项救治工作

到2018年年底前，对全省建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员、低保对象、贫困残疾人中，罹患消化道肿瘤、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病等4类9种疾病患者进行集中救治。确定定点救治医院，保证救治技术力量，加强救治安全管理，实行县域内定点医院“先诊疗后付费”和“一站式”结算等优质服务。

四、农村医疗保障制度：病与贫恶性循环的有效化解机制

已有研究指出，在支付医疗费用后，部分家庭会陷入贫困，贫困差距指数会扩大，即医疗费用会加深贫困的广度和深度；但经新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）补偿后，贫困差距指数会缩小，贫困深度会得到减轻； 还有研究表明，各地农村人口中贫困人口参加“新农合”的比例越高，其农村贫困人口数量减少的幅度也越大。贫困人口的“新农合”参加率每增加1个百分点，当地农村贫困人口数平均减少约1.11%～1.49%。可见，农村医疗保障制度具有明显的扶贫功能。这种扶贫功能决定了农村医疗保障制度是病与贫恶性循环的有效化解机制。