张高奇

【摘 要】法医临床实践中手部伤残评定一直为鉴定难点。原因有手部结构复杂，致残后果多样，评定标准的方法及条款多且各不相同，容易导致鉴定时出现混乱，除此之外，手功能丧失的评估更为难中之最，因此准确理解和掌握各标准手功能评估方法成为鉴定工作中的关键所在。

【关键词】法医临床；手部损伤；致残；评定标准

人类双手承担着与日常生活、劳作密不可分的重要作用，是人体上肢功能的集中体现，也是人类有别于其他动物活动的重要特征。人体手解剖结构复杂，组织精细，损伤或由损伤引起的并发症、后遗症均可破坏手的结构或功能，出现相应障碍。手部损伤原因多样，由此出现的损害后果也复杂多样，所以各类损伤所致的手部结构功能障碍的伤残评定十分繁复。本文结合手部解剖结构、损伤类型，尝试探讨各种损伤可能导致的损害后果，并参照不同伤残评定标准，分析比较手部伤残等级评定的要点。

1.解剖结构

手由皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经、骨及关节等组织构成。可执行抓、捏、握持、夹、提等重要功能。

手骨包括八块腕骨、五块掌骨和十四块指骨。上述各骨依序排列，在相邻骨之间形成关节。关节周围有韧带加强，协调形成相应运动。其中腕部的手舟骨、月骨和三角骨近端形成椭圆形关节面，与桡骨腕关节面及尺骨下端的关节盘构成桡腕关节（即腕关节），腕关节可作屈伸展收及环转运动，协助手部完成动作。大多角骨与第1掌骨底部构成的拇指腕掌关节，可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动[1]，是完成人类精细操作时的必需动作。

手肌属手固有肌，位于手的掌侧，包括外侧群、内侧群及中间群三大群，主要完成手的精细动作。此外还有来自前臂的长肌完成手和手指的用力运动[1]。前臂肌位于桡、尺骨周围，包括前、后两大群。

分布于手部的神经，均起自各侧臂丛。臂丛神经发出分支，沿上肢走行，支配相应区域的感觉及运动。其中与手部功能紧密相关的主要为正中神经、尺神经、桡神经[1]。

2.损伤类型

生活工作中可导致手部结构破坏、功能障碍的损伤原因很多。归纳分析：按性质分类可分为锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤、绞伤等；按损伤特点分类可分为生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤、运动损伤等；按损伤的组织部位可分为皮肤损伤、肌肉肌腱损伤、骨折或脱位、神经损伤及上述几种损伤的组合。除上述分类外还可按距离损伤时间的不同分为新鲜损伤和陈旧损伤（本文主要阐述由新鲜损伤所致的手结构功能障碍的情况）。

损伤既可以直接发生在手部本身而遗留障碍，也可作用在其他部位，间接引起手部障碍。

3.损害后果

多数损伤经治疗会有所改善。某些轻微损伤甚至可基本痊愈，不遗留任何障碍，如皮肤划伤、轻微骨折、I°烧烫伤等。而某些严重损伤会出现严重后果，如组织离断、深度烧烫伤、重要神经断裂等；若损伤继发严重并发症，如感染、坏死，则可导致截肢、慢性骨髓炎等结局。

下面列举几种常见损伤及损伤并发症、后遗症：

烧烫伤：手背深度烧烫伤多见，易波及深部肌腱、关节、骨骼，截指几率高，愈合后常伴有挛缩畸形和功能障碍，典型表现为“爪型手”；手掌烧伤机会小于手背，深度一般较浅，但一旦发生，愈合后形成握拳状畸形，易失去功能。

皮肤挫裂伤：未伤及深部组织的浅表损伤一般恢复良好。但如果破损面积大，组织挫伤重，或伤口愈合不良继发感染則可能需植皮等特殊处理，而遗留瘢痕；若瘢痕发生挛缩，则会影响屈伸收展等功能。

肌肉肌腱损伤：轻微挫伤及浅表切割伤等一般恢复尚可，不遗留或仅遗留轻度功能障碍。但如果损伤重，肌肉缺损坏死多，或重要肌腱完全断裂，则有组织纤维增生瘢痕修复可能，从而影响功能；尤其手部严重挤压伤，导致的肌肉大范围损伤，则有截肢可能。

骨折或脱位：多数行复位固定后恢复良好，如果出现畸形愈合或关节变性的，可出现相应功能障碍。

神经损伤：发生在手部的神经损伤，不遗留或仅遗留轻微感觉、功能障碍，一般不存在肌力下降问题。只有发生在腕部或肘部以上支配手部的神经损伤，才会遗留所支配肌肉肌力下降、活动障碍等问题。

4.标准比较

同一损伤参照不同伤残等级鉴定标准，因评定原则、方法及条款规定的不同，其评定结果也会有所出入。本文主要针对目前经常使用的《人身保险伤残评定标准》（以下简称保险残）、GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（以下简称工伤残）及《人体损伤致残程度分级》（以下简称人损残）三项标准中有关手损伤的鉴定要点和评定方法进行阐述。

a.保险残条款规定：

保险残有关手功能的条款仅涉及缺失和功能丧失两大类，因此在保险评残中准确掌握手功能的比例划分十分关键。

一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。双手则累加计算结果。

注意：当指节部分缺失不容易把握时，可在相同拍摄条件下行双手X线测量[2]。然后利用该指节缺失长度/健侧同名指节正常长度×该指节所占一手功能的比例计算。若双手指节均有缺失而无法对比，可参照统计学中各指骨长度进行计算。

b.工伤残条款规定：

工伤条款主要针对职业工作中可能造成的损害后果进行的规定，大致分为肌瘫、缺失离断、功能丧失和皮损四类。支配手部的神经主要有桡神经、尺神经、正中神经及其分支，引起手部肌瘫的神经损伤一般发生在前臂及上臂，手部本身的神经损伤一般不会出现肌力下降，仅或遗留感觉障碍。因此评残时，应根据损伤神经的分支及走行来区分完全性瘫与不完全性瘫，再根据肌力分级判定基准。

该标准多为特殊条款（即规定特殊情境的条款），较易把握。其中有关部分缺失或部分功能丧失的评定原则和方法将在下面人损残中详细阐述。

注意：指节的缺失应以骨性缺失为准，必要时行X线进行检验。

c人损残条款规定：

该标准有关手功能条款的规定沿袭了工伤残的评定原则。但除了手部肌瘫及规定特殊情境的条款外，均以分值来进行定残。评分方法也是直接沿用了工伤残中关于手部检验的释义。该方法较以前的方法更直观，临床應用也更为便捷。

（1）手缺失评分示意

缺失平面自远至近分四处，第一处是拇指远节指骨远端1/3水平，第二处是拇指远节指骨近端1/3与示、中、环、小指中节指骨1/2水平，第三处是拇指与示、中、环、小指近节指骨1/2水平，第四处是第1-5掌指关节。

一手总分值为100分，所示分值均为缺失平面以远，各指所示分值为递进关系，不可将近端分值与远端分值相加计算[3]。

（2）手指关节功能障碍评分（见下表）

各指功能障碍分值利用掌指关节及指间关节在非功能位或功能位强直固定、关节运动活动度严重受限、关节运动活动度部分受限的评估准则对表查出。

注意：①若功能障碍不能活动至功能位范围，均为“非功能位强直” [4]；②“掌指、指间关节均受累”指掌指关节与远侧、近侧指间关节中任一关节受累，且符合“非功能位强直”、 “功能位强直或关节活动度≤1/2参考值”、“关节活动度>1/2、但≤3/4参考值”的要求，即可按相应分值进行评估[4]；③一手多指缺失或功能障碍的功能丧失总分值，先分别评定手缺失和功能障碍的分值，再直接相加。双手多指缺失和功能障碍的，先评定出各手功能丧失分值，再利用A+B×（200-A）/200进行加权累计。

5.总结

手结构精细，功能复杂，外界损伤可产生多种多样的损害后果，出现不同的结构或功能障碍。因各鉴定标准中关于手损伤的规定不一，所以会发生同一损害后果参照不同标准出现不同的等级结果，或不同的损害后果参照不同的标准出现相同的伤残等级。因此，在熟练掌握手部解剖结构、了解损伤特点的基础上，准确把握各标准的评定方法原则及条款内容，对手部结构功能障碍的评残至关重要。

【参考文献】

[1]柏树令，应大君，主编. 系统解剖学（第8版）[M]..人民卫生出版社，2016.

[2] 朱广友，主编.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南[M].法律出版社，2013.

[3] 夏晴，夏文涛.《人体损伤致残程度分级》之手损伤条款的理解与应用[J].法医学杂志，2017，33（4）：406-410.

[4]邓甲明，王少南，主编.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].法律出版社，2016.