王雨时 苏俊超 茅茂

【摘 要】“投保容易理赔难”，这在现实生活中并不是个例。而“理赔难”除了由于个人原因拒保，还包括理赔流程过于繁琐。本研究将运用服务蓝图，对保险公司的理赔过程进行研究。探索保险公司、被保险人、医院等三方关系，并在理论上探究保险公司与医院合作的可行性。

【关键词】服务蓝图；理赔流程；保险公司与医院合作

1.引言

近年来，随着我国经济的不断发展，人们的生活水平在不断提高。同时，医疗水平的提高也使得人类平均寿命从1995-2000年的63.9岁增长至2010-2015年的68.1岁。虽然医疗水平的提高直接影响了人类寿命的长度，但随之而来的还有高额的医疗费用。因此，人们纷纷购买相关的保险产品，以便于在发生意外后，通过相关流程，可在金钱上得到相关补偿。本研究以服务蓝图为工具，针对小病医疗保险的保险理赔流程进行分析与优化。

2.现有理赔流程概况及分析

2.1现有理赔流程概况

（1）被保险人出险后，在住院期间向保险公司进行报案；保险公司相关人员根据报案人提供的信息，如发病时间、发病地点等，录入保险公司信息系统，并告知被保险人理赔所需要的相关文件（医生的诊断书、病历、发票收据、费用明细、出院证明、出现人的身份证与银行卡。若是因为意外产生的医疗费用，需要开具意外证明）。（2）出院后，被保险人需要对理赔所需的相关文件进行收集。其中醫生的诊断书、发票收据、费用明细、出院证明，均可在出院当天办理。而病历需要在出院后7天到30天，被保险人才可以在医院的病案科复印。（3）被保险人集齐所有相关文件后，需携带被保险人身份证、银行卡，到投保公司柜办理理赔收据；此时保险公司柜台工作人员对被保险人的理赔进行受理。（4）保险公司员工对被保险人提供的文件信息进行人工审件，同时录入到理赔记录系统中。（5）审核通过后，保险公司将理赔款打入被保险人提供的银行卡中。

根据上述现有理赔流程，绘制如下服务蓝图

图1 优化前服务蓝图

2.2现有理赔流程分析

在现有理赔流程中，由于需要的相关文件与手续繁多，被保险人需要在医院各个科室办理手续。尤其是病历的复印，最快7天才可以复印，而大城市往往需要30天以上，这延长了理赔时间，给被保险人带来不够良好的用户体验。

而现代医院网络中，病人的所有信息，包括用药情况、药品费用、病历等，都存在与其中。简而言之，无论病人去哪一家医院，都可以在医院的网络中查询到所有已上传的病历。试想，若让保险公司与医院网络建立联系，使理赔审件的过程，根据医院网络中的信息直接在网上进行，便可省略掉被保险人收集各个文件并去往柜台的规程。

3.理赔过程优化与可行性分析

3.1理赔过程优化

（1）建立保险公司与医院网络的联系，让保险公司与医院直接对接。（2）在保险公司的APP中，加入相关理赔功能。

即优化后的操作流程为：

1.被保险人出险后，向所投保保险公司进行报案。2.保险公司接到报案后，将被保险人信息，包括何时出险、所住医院等信息，录入到信息系统中，并核对被保险人身份。3.被保险人在住院结束后，通过手机APP上的功能申请理赔。4.保险公司接收到理赔申请后，通过与医院的网络联系，直接对被保险人住院信息进行查对。5.查对完成无误后，将赔款打入被保险人提供的银行卡中，并记录在理赔系统中。

根据优化方案，绘制优化后服务蓝图。

图2 优化后服务蓝图

3.2可行性分析

（1）技术方面：在优化过程中，最重要的部分是保险公司与医院网络建立联系。若建立该联系，其信息安全是一个至关重要的问题。医院和保险公司都需要保证客户信息的绝对安全，而使用SQL数据库便可建立一个安全的联系。目前，SQL是一款已经非常成熟的数据库工具。由于它可靠的实用性和安全性，广泛应用于企业，学校，政府机构等各个领域，完全可以满足此项需求。

（2）成本方面：新系统的产生伴随着成本的产生，由于最后的产品由顾客购买，因此将相关成本计入到新产品当中，让有意向的顾客进行购买。并且在系统产生后，人工成本也在降低。

（3）合作方面：对于保险公司而言，该系统的建立可以让顾客体验感更好，从而是保险公司的产品销量更好。而对于医院而言，被保险人出险后会衡量日后理赔流程的难易程度，因此对于与保险公司签约的医院，被保险人将有更大概率选择去往该医院就医，从而带动医院的营业额。

（4）现实案例：泰康保险公司，在个别医院已经开启这种合作模式。被保险人在购买相关保险后，若出险，只需要在手机上操作，便可等待保险公司审核与理赔。将原有的被保险人与医院沟通转变为保险公司与医院沟通。虽然尽在全国个别医院存在这样的合作，但在网络技术飞速发展的时代，这也许会成为一种趋势。

综上所述，该优化方案可行。

4.优化前后对比分析

在服务过程中，可对服务质量与服务效率进行评比。但本研究对服务质量的绩效难以衡量，所以下面，本研究针对优化前后服务效率进行对比。

在全部理赔过程中，真正开启理赔流程的步骤是被保险人出院后收集相关手续，所以在对比服务效率时，统一选取被保险人出院这一时间节点。忽略被保险人到保险公司柜台与审件完成后将赔付款打入银行卡的时间。

优化前：收集各个相关文件需1天，等待病历需至少7天，等待保险公司人员审核需至少3天（人工审件的时间需要工作日的3日至7日）。即，优化前共需至少11天。

优化后：等待保险公司审核最多7天。即，优化后共需最多7天

前后对比：优化后，理赔时间至少缩短：

5.总结

当代网络技术发展迅速，我们的生活已经逐渐的离不开网络。而当相关操作迁移到网络过后，所有的操作者只需要面对相同的操作流程即可，降低服务的柔性的同时，使顾客的感受趋于一致。

在即将到来的5G时代，企业与企业、企业与客户通过互联网进行关联已经不在困难，因此在各行各业都可以探究其可行性。