刘宏霞

【摘 要】重大疾病保险，是人身健康保险中的重要组成部分，也是我国人身商业保险市场上的重要保险销售产品，产品种类多，用户需求量大，交费时间长，保费总额高，保险功能强。上世纪90年代末，我国重大疾病保险产品正式投入市场，日益受到广大消费者的关注和认可，业务发展迅速，有力带动了整个人身商业保险市场的发展，在促进我国商业化社会保障体系建设方面，发挥了积极作用。但是，业务开展过程中，也出现一些市场销售方面的问题，本文对此进行初步分析，希望在促进行业发展方面发挥作用。

【关键词】重大疾病保险；重疾险；健康保险；风险

人身商业保险是商业保险业务中的重要业务分支，主要分为人寿保险、健康保险和人身意外保险三类，重大疾病保险是人身健康保险中的重要组成部分，也是我国人身商业保险市场上的重要保险销售产品，产品种类多，用户需求大，保障功能强。上世纪90年代末，重大疾病保险产品在我国正式投入市场，受到广大消费者关注和认可，业务发展迅速，在促进我国商业化社会保障体系建设方面，发挥了积极作用。

一、我国重大疾病保险业务发展背景

改革开放40多年来，我国社会保障体系不断健全，公民健康状况普遍改善，人均寿命逐年提高，商业化人身保险业务发展迅速，为经济发展和社会全面进步提供了稳定的人口资源环境。但是，也应该看到，随着社会生活节奏的整体加快，人口老龄化结构的加深，以及多年来经济发展过程中造成的环境污染程度的加重，公众罹患重大疾病的情况日益严重，患者人数不断上涨，患病低年龄化趋势明显。传统社保体系面临压力增大，商业化保险的补充作用变更越来越重要。大力推进我国商业化人身健康保险业务发展，通过市场化手段解决国民健康保障问题，已经成了党和国家面临的重要民生问题。为此，2014年10月，国务正式下发“新国十条”政策文件，全面部署我国商业健康保险体系建设，明确了目标，确立了原则，制定了执行办法，为我国健康保险行业发展注入了强大动力。2016年10月，中共中央办公厅正式印“健康中国2030”建设规划，提出建设我国国民健康保障体系的整体架构，其中也重点提高要大力推进人身商业保险业务发展，让保险在国家进步、人民幸福的前进道路上承担重任，挑起大梁。在国家的大力推动下，近几年来，我国人身商业健康保险业务实现高速、高质量发展，公众保险意识加强，商业保险公司产品和服务质量明显提升，保险密度和保险深度等行业发展指标连续多年保持两位数增长。我国人身健康保险行业迎來了有史以来的最佳发展时期。

但是，整体良性发展过程中也发现了一些问题，包括产品同类产品价格问题、产品功能选择问题、市场销售误导问题、公共媒体宣传问题、行业监管问题、非保险产品市场干扰问题，等等。这些问题的存在，是市场发展过程中无法完全避开的问题，但是需要我们充分认识到问题的存在，采取积极的态度尽快解决问题，把问题的负面作用降到最低，以便更好地发挥保险的社会保障功能。

二、重大疾病保险业务概述

健康保险是人身保险中的一类，包括医疗保险、疾病保险、护理保险和失能保险。其中，疾病保险又分为重大疾病保险和特种疾病保险。保险学上所称的重大疾病是指病情严重，治疗过程中需要巨额医疗费用，给患者和家庭带来沉重经济负担的疾病。关于重大疾病的定义，2007年4月，中国保险协会和中国医师协会共同研究制定了我国人身保险市场使用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见的25种重大疾病进行了统一表述。各保险公司设计重大疾病保险产品中，必须涵盖25种重大疾病中的前6种，具体包括恶性肿瘤、急性心疾梗、脑中风遗症、冠状动脉旁路移植术，以及重大器官移植术或造血干细胞移植术。下面，对重大疾病保险的有关业务特点介绍如下。

（一）重大疾病保险的基本特征

一是经营风险的特殊性。重大疾病保险业务经营过程中，而临的风险很大，也很复杂，特别是道德风险和逆向选择风险特别突出。其中，道德风险事件的发生所导致的保险欺诈行为，会给保险的理赔工作带来巨大挑战，精算人员在进行风险评估时，除了依据统计学知识，还要考虑医学专业知识的支持。同时，还要考虑到医疗服务机构从业道德的问题。因为经常发生被保险人与医疗服务机构串通进行骗保的事件。二是精算技术非常复杂。重大疾病保险产品费率的考虑因素比人寿保险或其他健康险的考虑因素要多，除了预定死亡率、预定利息率和预定费用率外，还要考虑疾病发生率、残疾发生率、疾病持续的时间等相关因素。由于重疾险投保赶时间比较长，还要考虑保单失效率、理赔原则以及保险公司主要经营目标的问题。三是重大疾病保险的保险金支付是给付性与补尝性相结合的方式。补尝性原则指保险公司赔付的保险金不能超过被保险人实际遭受损失的最大值。但是，由于人的生命和身体是无法用货币来比对衡量，因此，无法准确定义损失额。另一方面，被保险人身患轻症疾病时，对身体或经济状态的影响确实是在一定限额内的，完全按合同全部保额理赔，对保险人来说，也有一定的不合理性。因此，在我国，重大疾病保险赔付是给付与补尝性相结合。

（二）重大疾病保险的类别划分

重大疾病保险的划分问题，常见的以下几种方式：

一是按照料保险期限划分，可以分为定期重大疾病保险和终身重大疾病保险。定期重疾险的保险期限一般是：被保险人65周岁之前，70周岁之前，80周岁之前，也可以是1年短期。终身重大疾病保险一般同时附带身故保险责任，由于被保险人年龄越大，疾病风险也高，身故概率也越大，因此，终身型重大疾病保险的费用一般比较高。

二是按照保险金额的给付形式划分，重疾险可以划分为提前给付型、附加给附型、独立主险型等方式。提前给付型是指，产品总保额中分为重大疾病保额、高度残疾保额和死亡保额，如果被保险人身患重大疾病，保险人可以将死亡或高度残疾保额的一部分，先行支付被保险人，用于先期看病，后期若被保险人死亡，从死亡保额中扣除已支付部分。这种重疾险一般作为寿险产品的附险，当被保险人身患重疾，如果在生存期间内死亡，则保险人支付死亡保险金；若被保险人在生存期内患病，生存期外死亡，则同时得到重疾保障金和死亡赔尝金。

三是独立型重大疾病保险。这种产品将重疾保险金和死亡保险金分开。若被保险人身患重大疾病，则给付重大疾病保险金，不支付死亡保险金。反之，则仅支付死亡保险金。这种产品定价比较简单，单一考虑重疾和死亡事件。

除上述三种类别外，重大疾病保险产品还有按比例给付型产品和回购式产品。后者由于被保险人可以按比较重新购回一定的保额，因此，发生道德风险的可能性比较大，我国商业保险市场上，目前尚无此类产品。

三、我国重大疾病保险市场存在问题及应对思路

经过多年的快速发展，我国重大疾病保险市场得到了充分发展，重大疾病保险产品和服务在当前我国社会保障中发挥了不可替代的作用，但是从更高的层次看，我国的重疾险市场还处于起步阶段，从银保监会对行业市场的管理，到保险企业的市场经营，再到公众对重大疾病保险产品的认知和选择，各个领域都存在着不少问题，给行业的发展带来了负面影响。具体表现如下：

（一）政府管理方面

政府主管部门对于市场的监督管理还存在很多不足之处，没有建立起一套科学完善的行业规范体系，甚至存在高层管理人员与非法组织机构借保险行来之名，谋取局部团体利益，扰乱了正常市场运作秩序，造成极其严重的负面影响，在社会上引起强烈不满，降低了公众对市场未来发展的预期。

（二）政策统筹方面

政府在支持鼓励重大疾病保险发展方面，没有体现出综合推进、重点扶植的政策导向。一方面没有购买重大疾病保险时的非保险方面的配套支持政策，在财政、税收政策方面缺乏有效衔接，2018年10月，为减轻公众生活负担，拉动消费，国家出台个人税收优惠措施，不同群体的人在不同的生活领域内，有了明确的税收优惠安排，但是，没一条措施是会对公众购买重大疾病保險产品的。这是顶层设计时，行业主管理部门之间沟通协调不够，没有对涉及民生的所有问题考虑进来，没有把社会保障体系的发展和国民健康体系的建设统筹规划，因而引发政策脱节现象。

（三）保险公司经营理念方面

人身商业保险公司是重大疾病保险市场的运营主体，有产品和服务的供给侧。目前，保险公司更多地关注市场经济利益的大小，没有服务公众，经济利益和社会效益兼顾的意识，没有意识到业务开展过程中，有国家的倾斜性政策支持，保险行业是一个需要主动承担社会职责的行业，是社会发展进程中的一个基础支撑性行业，要通过它的作用发挥体现出社会文明和进步，体现出中国特色的人身保险行业发展成果和目标。

（四）公众意识方面

重大疾病保险产品和服务发展的根本落脚点在于消费者，再好的产品和服务，如果消费者缺少个人风险管理意识，总是认为自己不会是风险事件发生的主体责任人，则一定会认为购买商业重大疾病保险是没有必要的，甚至是个人财富的浪费。实践中，持这种观念的人不在少数。还有一部分人，确实在经济方面不宽裕，拿出一部分资金购买商业重疾险，存在一定的难度，但内心处也对未来风险有清楚的考虑，于是经常做出再往后放一放的决定。实际上，越是经济困难的个体或家庭，更应该及早树立风险意识，并尽早购买合适的健康保险产品，因为风险一旦到来，这样的人员个体或家庭个体更经受不住风险的冲击，更容易因为没有任何外部资源输入抵御重大疾病事件而导致永远陷入困难处境，客观上增加社会保障压力。明天和风险究竟哪一个先到来，是无法依人的主观意志判断决定的，因此，还是应该坚持早准备，早应对，早受益的思想和做法。还有一部分人，总是习惯于把购买风险的投入行为与投资股标基金等行为同等看待，从是否合算、是否赢利、是否比购买股票基金之类的操作收益大，实际上，这两类行为或者两类投资不能直接简单地从经济收益多少来比对，重大疾病保险投资是一类特殊的风险投资，它的触发点是被保险人身体罹患重大疾病，不论什么时候触发这一条件，其保障功能即自行启动，前期投放保费瞬间裂变式增值，增值速度和幅度是其他金融投资所无法比拟的。因此，消费者或保险销售者都不能做这方面的简章对比。

四、结束语

重大疾病保险是人身保险市场中的核心业务，是发挥健康保险社会保障功能作用的最直接形式。当前，这个市场经过20多年的快速发展，初具规模，发挥了显著的社会效益。但是，同我国的巨大市场潜力相比，还存在着很大的发展究间。需要我们在今后的工作中，进一步加强管理，正确引导，推进我国由人身保险大国向人身保险强国的根本转变。

【参考文献】

[1] 郭颂平.保险基础知识[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2014.

[2] 李晓君.人身保险学[M].北京：中国财政经济出版社，2016.