许文娟，沈永英

（苏州市第九人民医院，江苏 苏州 215200）

0 引言

胃癌是全世界范围内非常常见的恶性消化道肿瘤之一，也是癌症死亡的第二大常见原因，每年影响约100 万人，男女比例约为2:1[1]。胃癌的发病率较高，在我国的恶性肿瘤中占第二位[2]。早期胃癌往往不易被发现确诊，被发现时一般已经进展到了中晚期[3]。治疗胃癌的首选方法一般是外科手术切除术，此外的治疗手段还有化疗[4]。由于手术会涉及消化系统器官，常会影响到胃肠功能。患者术后由于手术创伤及疼痛引起交感神经兴奋，影响到交感神经对胃肠功能调控。同时由于患者术后消化道被重建，引发应激反应及术后负面心理因素，加上癌肿本身对患者饮食的影响，导致患者营养指标偏低。因此，胃癌术后患者如何尽快恢复胃肠功能及指导患者合理饮食就成了迫切需要解决的问题[5]。集束化护理干预措施是通过集合一系列以循证医学理论基础，用来处理某种难治的临床疾病问题的捆绑式、综合性的护理措施。与常规护理相比，集束化护理将各种护理措施集中后系统化，这种经优化后的护理措施更能提高患者的治疗效果[6,7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2018 年12 月在我院经胃癌手术的80 例患者，随机分为对照组和观察组，每组各40 例。纳入标准：①经胃镜活检确诊胃癌；②符合手术指征；③均自愿参与试验并签署知情同意书；④全程配合研究不中途退出。排除标准：①心、脑、肝、肺等重要器官功能异常；②精神异常无法配合；③研究中途退出。对照组患者：男性22 例，女性18 例；年龄38～75 岁，平均年龄(56.7±7.3)岁；术中出血量53～102 mL，平均(75.7±6.4)mL；手术时间155～184 min，平均(162.6±17.5)min。观察组：男性21 例，女性19 例；年龄32～74 岁，平均年龄(53.6±6.7)岁；术中出血量51～101 mL，平均(74.4±5.6)mL；手术时间153～185 min，平均(164.7±15.4)min。比较两组患者基本资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，可进行比较。

1.2 方法

对照组：对照组胃癌术后患者进行常规护理措施，包括：①术后营养支持；②常规补液、禁食、胃肠减压；③监测生命体征；④床上休息时对患者进行每1-2 小时体位变换；⑤术后第一天，每1-2小时引导患者深呼吸并协助患者翻身排痰；⑥术后第二天，护士协助床上坐起，引导患者活动四肢，每隔两小时活动一次，每次活动十分钟左右；⑦术后第三天引导患者床边坐起、床旁站立；⑧术后第四天让患者下床活动；⑨对患者进行术后心理疏导及讲解疾病知识、健康教育及胃癌术后相关的饮食知识。

观察组：观察组胃癌术后患者在常规护理的基础上加以集束化护理干预措施，包括：①要求护士掌握胃癌术后的合理饮食规范；②给患者讲解术后合理饮食知识，介绍成功案例；③进行科内术后饮食知识讲座和培训，让患者及陪护人员一同参加；④使用肠内营养护理巡视单对患者营养的连续监测；⑤观察患者每日饮食情况，及时帮助患者纠正错误饮食习惯。并随机对患者提问，确保患者掌握知识；⑥术后早期，患者由于处于麻醉未清醒状态，护士指导并协助患者小腿腓肠肌进行按摩，以促进血液循环，每日三次，每次三十分钟；⑦术后六小时引导患者翻身及活动四肢，使用翻身枕头每两小时翻身一次，每次五分钟。翻身时以右侧卧左侧卧来回反复翻转，同时引导患者深呼吸以便排出二氧化碳防止发生高碳酸血症；⑧术后一天协助坐起，吹气球，锻炼肺功能、强化患者四肢活动幅度，每天10 次，每次五分钟，为下床活动做准备。同时引导患者进行缩肛训练，以每两小时一次，每次持续十分钟左右；⑨术后第二天，协助患者床边坐起、床旁站立、视患者恢复情况，如情况好则可以让患者下床活动，在每天晨起及入睡前进行，需避免患者疲劳，同时协助患者进行腹背按摩；⑩让患者进行模拟进食，术后八小时开始让患者咀嚼无糖口香糖，每天三次，每次两粒，每次咀嚼十分钟左右；术后使用小喷壶里面灌上康复新液1-2小时对准喉咙喷射减轻咽喉部不适，由口进食后发放饮食宣教单，发放带有刻度的饮食杯，控制每日的进食量，少量多餐，循序渐进。

1.3 观察指标

（1）护理满意度：对两组胃癌术后患者进行护理满意度调查问卷，总分100 分，80 ～100 分为优秀，60 ～80 分为合格，60 分以下为较差。(优秀+合格)/总例数×100%=满意度。

（2）胃癌术后合理饮食知识掌握度：对两组胃癌术后患者进行胃癌术后合理饮食知识调查问卷，总掌握度100 分，分四部分，饮食内容、饮食方法、饮食注意事项占及饮食相关术后并发症知识各占25分。

（3）胃肠功能恢复情况：记录两组胃癌术后患者的肠鸣音恢复时间、首次排便/排气时间、进食时间及术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t 检验进行比较；计数资料以例数百分比n(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为统计学有意义。

2 结果

2.1 两组胃癌术后患者的护理满意度对比

实行集束化护理干预的观察组护理满意度为87.5 %，实行常规护理干预的对照组护理满意度为65.0 %，观察组的护理满意度高于对照组，两者比较具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组胃癌术后患者的护理满意度对比[n(%)]

2.2 两组患者的胃癌术后合理饮食知识掌握度对比

实行集束化护理干预的观察组胃癌术后合理饮食知识掌握度平均分数为（88.3±6.5）分，实行常规护理干预的对照组胃癌术后合理饮食知识掌握度平均分数为（65.4±5.7）分，观察组的掌握度高于对照组，两者比较具有统计学意义(P＜0.001)。其余四项饮食内容、饮食方法、饮食注意事项占及饮食相关术后并发症知识方面，观察组也均高于对照组，所有四项比较均具有统计学意义(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者的胃癌术后合理饮食知识掌握度对比

表2 两组患者的胃癌术后合理饮食知识掌握度对比

组别 例数 饮食内容 饮食方法 饮食注意事项 饮食相关术后并发症知识 掌握度对照组 40 15.7±2.1 17.4±3.6 16.2±1.5 14.7±5.8 65.4±5.7观察组 40 23.8±1.6 24.1±2.7 22.2±3.6 21.3±4.9 88.3±6.5 t 值 19.4043 9.4166 9.7301 5.4976 16.7529 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者的胃肠功能恢复情况对比

表3 两组患者的胃肠功能恢复情况对比

组别 例数 肠鸣音恢复时间(h) 首次排便时间(h) 首次排气时间(h) 进食时间(h) 术后住院时间(d)对照组 40 17.45±3.47 24.61±3.55 20.41±3.73 49.36±14.51 14.64±6.53观察组 40 12.56±2.21 36.74±4.34 14.24±2.77 32.73±13.48 10.96±2.84 t 值 7.5175 13.6824 8.3991 5.3106 3.2685 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者的胃肠功能恢复情况对比

实行集束化护理干预的观察组在肠鸣音恢复时间、首次排便/排气时间、进食时间及术后住院时间方面均低于实行常规护理干预的对照组，所有项目比较均具有统计学意义(P＜0.001)，见表3。

3 讨论

胃癌是一个重要的健康问题，仍然是全球癌症死亡的主要原因，是全球第四大常见癌症以及是癌症死亡的第二大原因。每年新诊断出胃癌的病例超过95万，据以往的文献统计在2012 年就有72 万名患者死于胃癌[8]。胃切除术任然是是治疗的主要方法，然而胃切除术是一项重大手术并且有明显的围手术期风险，术后平均住院时间通常为12～18 天[9,10]。胃癌术后的并发症并不少见，这些进一步延长了住院时间并增加了患者费用[11]。集束化护理干预是一种策略，可以为接受已知的伴有潜在风险治疗的患者可靠地提供高质量的循证护理服务。国外的“患者保护和平价医疗法”开创了医疗保健的新时代，医疗服务必须满足质量指标否则会受到惩罚。为此需要持续改进服务质量，重点是实现三重目标：改善护理体验、改善人群健康和降低医疗成本，这已经变得至关重要[12]。实现三重目标的主要目标是避免单独依赖个体临床医生的知识和护理偏好，并确保在临床决策中纳入基于循证医学的实践，临床医生知识和患者偏好的护理，这一种确保一致性实施并基于证据的方法就是集束化护理。大约在18 年前由美国医疗保健质量改进研究所(the institute for healthcare improvement,IHI)推出的集束化护理是一种可靠的并且为接受已知伴有潜在风险治疗的患者提供高质量以及循证护理的策略。IHI 对集束化的定义是“针对特定患者群体以及护理环境的一组基于证据的干预措施，当一起实施时，将会比单独实施时得到更好的结果[13]。

本研究结果显示，实行集束化护理干预的观察组护理满意度、胃癌术后合理饮食知识掌握度均比实行常规护理干预的对照组高，比较均具有统计学意义(P＜0.05)，同时实行集束化护理干预的观察组在肠鸣音恢复时间、首次排便/排气时间、进食时间及术后住院时间方面均低于实行常规护理干预的对照组，且所有项目比较均具有统计学意义(P＜0.001)。

综上所述，对胃癌术后患者采取集束化护理干预措施比常规护理取得了更好的护理满意度，掌握胃癌术后饮食知识也更全面，同时对于胃肠功能的恢复方面也取得了积极的效果，值得应用推广。