史秀梅 胡永领 谢士宁 赵艳艳

(1.徐州市传染病医院药剂科，江苏 徐州 221000；2.徐州市传染病医院肝病病区，江苏 徐州 221000)

人体肝脏具有排泄、代谢以及合成等多种生理功能，药物在此可完成羟化、氧化、还原以及聚合等代谢过程，但易受到免疫功能异常、免疫损害、病毒感染等多因素的影响，引发肝功能损害，可对机体药物的分布、代谢、吸收以及排泄过程等产生严重影响，进而可增加预后风险，影响药物治疗效果[1-2]。故探求合理有效的临床药学监护模式，以确保患者用药安全性显得尤为重要。基于此，本研究进一步探讨临床药学监护对肝功能损害患者的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2017年5月在我院治疗的315例肝功能损害患者的临床资料，依据药学监护方式的不同，分为对照组(常规药学监护，158例)与观察组(按照项目流程给予规范药学监护，157例)。对照组中男性109例，女性49例；年龄18-80岁，平均年龄(48.94±12.55)岁；肝功能损害原因：病毒性肝炎142例，合并性肝炎6例，其他肝炎10例；肝功能损害程度：轻度127例，中度23例，重度8例；临床表现：乏力148例，黄疸92例，恶心75例，纳差腹胀134例。观察组中男性114例，女性43例；年龄20～79岁，平均年龄(46.66±12.63)岁；肝功能损害原因：病毒性肝炎139例，合并性肝炎9例，其他肝炎9例；肝功能损害程度：轻度104例，中度36例，重度17例；临床表现：乏力147例，黄疸82例，恶心72例，纳差腹胀140例。统计学比较2组年龄、性别、肝功能损害原因、肝功能损害程度等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。纳入、排除标准见相关文献[3]。

1.2 方法 对照组(常规药学监护)：监护药品不良反应(ADR)、采集用药史以及院外随访等。观察组(按照项目流程给予规范药学监护)：(1)入院第1～2 d，对患者给予肝损伤风险评估、初始治疗方案合理性评估以及CTP评估，依据CTP评估分为3个等级：轻度肝功能损伤(5～6分)、中度肝功能损伤(7～9分)、重度肝功能损伤(10～15分)，而后结合患者疾病情况，进一步确定其药学监护级别，制定药学监护计划。(2)规范合理用药，依据患者肝脏损伤等级将药物划分为3个级别，即红色代表禁用，黄色代表慎用，绿色则代表安全，若医生需对肝功能损伤等级较高的患者使用红色或黄色药物时，药师需与医生沟通，而后经权衡利弊后，谨慎选择；依据临床药物治疗方案的不同，将相关药物进行分类，包括肝炎辅助用药、抗菌药以及抗病毒药等，结合药物特点以及疾病特征进行合理选择。(3)强化用药教育：反复向患者强调随意停药的风险性以及合理用药的重要性，告知复查时间，随访必要性，其中复诊内容包括生化指标检查、血常规检查、病毒载量等，针对腹水患者需接受腹部B超检查，肝癌患者需定期复查血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，服用替比夫定、阿德福韦酯等药物的患者则需进一步接受肾功能检查等。具体参考2015年分别修订的《慢性乙型肝炎防治指南》与《丙型肝炎防治指南》。评价指标：(1)分别于入院时、干预1周后、出院时，经浙江东方基因生物制品有限公司提供的试剂盒测定总胆红素(TBil)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)。(2)对两组出院后半个月、3个月与6个月随访情况给予记录。(3)用药依从性：于出院后半个月、3个月与6个月随访时，需对其用药依从性给予评估，包括规律服药、间断服药与不服药。

2 结 果

2.1 肝功能指标 两组入院时TBIL、AST、ALT水平无明显差异(P<0.05)，干预1周后两组TBIL水平无明显差异(P<0.05)，而在其他时间段各肝功能指标观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组肝功能指标对比

注：与同组入院时对比，aP<0.05

2.2 复诊率 出院后半个月，两组复诊率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月与6个月，观察组复诊率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组复诊情况对比n(%)

2.3 用药依从性 出院后半个月，两组用药依从性对比，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月与6个月，观察组用药依从性均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组用药依从性对比[n(%)]

3 讨 论

人体肝功能损害是因感染、酒精、药物等多方面因素促使肝脏排泄、解毒、生物转化以及合成功能出现失代偿现象，并以腹水、黄疸、转氨酶升高等为常见临床表现，随着病情的不断进展，部分患者可进展为肝性脑病、肝功能衰竭等，将对其生存质量以及正常工作等产生严重影响[4-7]。故探求合理、科学、针对性的临床药学监护模式为现临床亟待解决的问题之一。

药学监护为现阶段国内外医院药学领域的一个热门话题，此外，临床药学监护为医疗服疗服务中的重要一环，且其服务质量与院内整体诊疗服务质量存在密切关联。肝功能损伤为临床常见疾病类型，其肝功能下降不仅易影响药物治疗效果，还将增加药品不良反应等，影响预后[8-10]。本研究结果显示，观察组肝功能指标改善效果优于对照组，住院后1个月与出院后3个月，复查率高于对照组，服药依从性优于对照组，提示临床药学监护对肝功能损害患者而言，可有效提高治疗效果，促使患者从中获益。于患者入院后1～2 d给予针对性的药学评估以及肝损伤风险评估极为重要，其为临床判断患者后期药物治疗是否存在潜在药物性肝功能损伤的重要依据，同时也是临床药师在监护过程中的重要内容；用药教育可为患者正确用药提供保障，可促使患者了解药物特性，利于提高用药安全性，避免药物引起药物肝损伤等事件的发生，同时可规范用药，提高用药依从性；叮嘱患者定期复查，利于进一步观察其服药情况以及病情是否稳定。且尹小萍等经研究发现，通过药学监护可促进临床合理用药，利于患者积极配合治疗[11]。但值得注意的是，肝功能损伤的发病机制存在一定差异性，判断是否是药物引起的药物性肝损伤尚存在一定难度的，在介入药学监护的过程中，需充分权衡用药利弊、患者病情以及肝功能损伤等，将实验室检查中肝细胞损伤与胆汁淤积情况作为证据，遵循《药物性肝损伤诊治指南》等[12]，积极选取针对性的对症治疗方案，以避免不良事件的发生。此外，护肝药物的作用特点以及作用机制均存在一定差异性，需结合患者病情、病因、合并用药等多方面因素，以选择合适的药物或者采用联合用药方案，以帮助患者保护肝功能[13]。

综上所述，肝功能损伤的原因较为复杂，临床应加强肝肾功能监测，并给予临床药学监护，通过所掌握的药学知识以及临床药物相关问题给予专业分析，以提出合理建议，促进患者合理用药，以改善预后。