祝 芳，徐 芳

(浙江省永康市第一人民医院，浙江 永康 321300)

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，是诱发脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的重要原因，其主要病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。脓毒症临床特点为发病急，病情进展迅速，且早期临床症状不典型。由于患儿年龄小，不能完整表达自己的感受，因此在小儿感染性疾病中，脓毒症是导致儿童死亡的常见原因。脓毒症的发病机制复杂，涉及感染、炎症、免疫反应、凝血机制和组织损害。脓毒症患者往往存在肾上腺皮质功能不全，因此糖皮质激素治疗不可或缺[1]。糖皮质激素是肾上腺皮质激素的一种，在临床具有极为重要的价值。乌司他丁能够通过抑制炎症反应释放和改善凝血功能障碍达到治愈患者、降低病死率的效果[2]。本研究选取2016年1月至2018年5月收治的140例患儿，通过对照分析，探讨乌司他丁辅助肾上腺皮质激素在小儿脓毒症治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取浙江省永康市第一人民医院2016年1月至2018年5月收治的脓毒症患儿140例，采用随机数字分组法将患儿分为观察组(n=70)和对照组(n=70)。参照2005年国际儿科脓毒症联席会议提出的小儿脓毒症标准：心率>90 次/min；体温>38℃或<36℃；外周白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L；呼吸频率>20 次/min 或动脉血二氧化碳分压<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)，包括以上两项者且其中必须包括体温和白细胞之一可进行诊断。本研究经医院伦理委员会批准后实施，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①所有患儿均符合儿科脓毒症诊断标准；②无任何器官系统疾病、恶性肿瘤等，③资料均完善。排除标准：①严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；②患有器官系统疾病或恶性肿瘤者；③近期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者；④对实验药物过敏者。

1.3治疗方法

对照组患儿采用常规治疗，具体方法如下：给以患儿有效抗生素、纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡、营养支持、机械通气等处理。观察组在对照组的基础上，加用乌司他丁(国药准字H19990133；规格：50 000IU)联合小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙琥珀酸钠,国药准字H20103047；规格：40mg)进行治疗。取乌司他丁 20 000IU/KG溶于生理盐水注射液50mL中，静脉滴注，2次/d，连续治疗7d。取甲泼尼龙琥珀酸钠(1～2)mg·kg-1·次-1，静脉滴注，2次/d，治疗7d。

1.4观察指标

观察两组患儿治疗前后体温、心率、白细胞计数改变情况，检测两组患儿治疗前后肝肾功能指标(血浆丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血肌酐、血尿素氮)、血小板(platelet，PLT)、凝血功能指标：纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)改变情况。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患儿临床资料

经检查，所有患儿均符合脓毒症诊断标准，无任何器官系统疾病、恶性肿瘤等，资料均完善。观察组男性36例，女性34例，年龄30天～10岁，平均年龄(3.27±1.92)岁；对照组男性38例，女性32例，年龄27d～8岁，平均年龄(3.14±1.67)岁，两组人口学资料及原发疾病组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性,见表1。

2.2两组患儿治疗前后体温、心率、白细胞计数情况比较

治疗后，两组患儿的体温、心率、白细胞计数均比治疗前有所改善，差异有统计学意义(t值分别为5.18、7.04、6.02、4.93、8.02、5.33，均P<0.05)；治疗后，观察组患儿体温、心率、白细胞计数均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组患儿治疗前后体温、心率、白细胞计数情况比较

注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义，P<0.05。

2.3两组患儿治疗前后肝肾功能指标比较

治疗后，观察组和对照组的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患儿丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐、尿素氮均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后肝肾功能指标比较

注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义，P<0.05。

2.4两组患儿治疗前后凝血功能指标比较

治疗后，两组患儿PLT、FIB水平均高于治疗前(t值分别为6.68、5.89、8.03、6.78，均P<0.05)，而PT、APTT水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义(t值分别为5.58、7.03、5.16、8.36，均P<0.05)。治疗后，观察组PLT、FIB高于对照组，而PT、APTT低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿治疗前后凝血功能指标比较

注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义，P<0.05。

3讨论

3.1脓毒症临床治疗进展

脓毒症是由创伤、严重感染等多种因素引起的全身炎症反应综合征，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。小儿脓毒症主要由重症肺炎、中枢神经系统感染、手足口病等原发病引起，发病率高、病情重、致死率高。随着医疗技术的不断进步，脓毒症的救治水平也在逐步提高，但死亡率一直较高，研究显示脓毒症患儿的死亡率高达22.8%[3]。有研究表明[4]，脓毒症发病后受内毒素刺激免疫系统及血管内皮系统的炎症效应影响，炎性细胞释放多种炎症因子，引发介质病变，从而引起肝肾等重要脏器功能损害而危及生命。因此，有效抑制炎症反应是临床治疗脓毒症的当务之急。化疗、抗感染等常规治疗虽然取得了一定成效，但是治疗费用较高，作用临床效果仍有限。所以，寻求更加高效的治疗脓毒症的药物具有十分重要的临床意义。

3.2糖皮质激素对脓毒症的治疗意义

糖皮质激素作为临床应用价值最高的肾上腺皮质激素，具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等药理作用。脓毒症是感染导致的全身炎性反应综合征，患者往往存在肾上腺皮质功能不全，糖皮质激素能够显著抑制机体的炎症反应，从而达到减轻炎症和治疗脓毒症的目的，因此对于经液体复苏后仍需要升压药物维持血压的患者给予糖皮质激素治疗[1]。

3.3乌司他丁加强糖皮质激素临床疗效的病理生理学机制

乌司他丁是从健康成年男性尿液中分离出的一种蛋白酶抑制剂，不易过敏，使用安全，主要在肝脏合成，以尿液的形式从肾脏排出，其在体内分解代谢产生的低分子量成分具有很强的抑酶活性[5]。乌司他丁通过迅速而高效地抑制多种水解酶的活性、抑制炎症介质释放、清除氧自由基，同时改善组织灌注和微循环等方式等多种途径减轻机体的炎症反应[6]，从而保护机体重要器官。由于糖皮质激素和乌司他丁作用的多重性和高效性，两者均被广泛应用于各种重大疾病治疗。本研究选用体温、白细胞计数作为评价患儿感染的指标，同时检测患儿肝肾功能和凝血功能指标，在常规治疗基础上采用乌司他丁联合糖皮质激素的治疗方法，以期能达到有效减轻脓毒症病情、改善预后和降低病死率的目的。结果显示，联合用药的观察组临床效果显著优于常规治疗的对照组。本研究中，治疗前两组患儿各项指标比较，差异无统计学意义。治疗后，两组患儿各项指标均有改善，且观察组改善幅度显著优于对照组，提示乌司他丁辅助糖皮质激素治疗能够改善微循环、抑制机体炎症反应，减少炎症因子释放，减轻患者症状，从而达到治疗目的。

有研究指出，在ICU脓毒症患者常规治疗中附加乌司他丁能够减轻肝脏损害和炎症，促使患者康复[7]。糖皮质激素是脓毒症发病机制中的重要因素，小剂量糖皮质激素可通过减轻全身炎症达到治疗降低患者并发症发生率。对脓毒症患者来说，在治疗中注意凝血功能方面，可提升治疗效果。乌司他丁能够抑制心肌抑制因子产生、保护内皮细胞和血小板，减轻全身炎症反应并阻断凝血功能障碍的持续发展，众多研究证实，乌司他丁具有凝血、抗凝及阻断凝血功能障碍发展等功效，保护凝血系统[8]。

综合分析，运用乌司他丁辅助糖皮质激素治疗小儿脓毒症，可改善患儿炎症情况、组织微灌注和肝肾、凝血指标，从而减轻临床症状，改善预后，值得在临床小儿脓毒症治疗中推广。本研究的局限性在于样本数量较小，观察时间较短，对于该治疗方法的长期疗效和治疗安全性还需要临床扩大样本量进一步探讨。本研究只采用一种剂量的治疗方式，对于临床治疗的最佳剂量还需要进一步研究。