戴 飞，余秀华，王春莲

(中国人民解放军第一一七医院特诊科，浙江 杭州 310012)

围产期深静脉血栓一直是困扰孕期妇女健康的重要问题之一，对孕妇及胎儿生命健康构成严重威胁。孕妇静脉栓塞主要分为两种，一种是深静脉血栓栓塞，另一种是肺动脉血栓栓塞，后者的危害更大。围产期静脉栓塞发生率高达0.1%，而围产期后期静脉栓塞发生率急剧上升近10倍，是发达国家孕妇死亡的首要原因[1]。血栓栓塞抢救的黄金时间极短，因此选择敏感的筛选指标，尽早发现静脉栓塞，及时给予抗凝、扩管等对症治疗，可以有效提高静脉栓塞孕妇围产期生存率和生活质量，降低静脉栓塞带来的危害[2]。因此本研究将中国人民解放军第一一七医院2017年来就诊的孕妇资料进行回顾性分析，探讨围产期早期超声诊断对血栓形成的诊断价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1至12月在中国人民解放军第一一七医院进行围产期超声诊断并分娩的孕妇，入选标准：①年龄18～45周岁，民族不限；②单活胎，无胎儿畸形，顺产或剖腹产；③无凝血功能异常、肝肾功能障碍、传染性疾病等；④临床资料齐全，接受过本研究所需要的相关医学检查。符合入组标准的孕妇共255例，其中血栓高危孕妇141例(A组)，健康孕妇114例(B组)。本研究得到我院伦理委员会批准，所有孕妇均自愿签署知情同意书。

1.2方法

受试孕妇入院后进行围产期初筛，即怀孕28周到产后1周的孕妇。超声检查法，采用ACUSON Oxana3超声诊断系统(德国Siemens生产)：①股总静脉检查，以腹股沟为扫描位置，纵向扫描定位股总静脉，然后确定其与股动脉的相对位置，沿着下肢静脉方向缓慢扫描，依次确认骨浅静脉、骨深静脉、腘静脉、胫后静脉等，并对周围静脉进行仔细观察，并记录相关静脉血流频谱最高峰值和静脉内径，将取样容积置于目标静脉主干近心端，连续测量3次。记录读数并取平均值。如果发现血栓，对其形状、大小、位置等进行记录。②血常规检查：抽取5mL静脉血，用全自 动流式血细胞计数仪进行实验室检查及全自动生化分析仪(ADVIA CHENMISTRY XPT，德国西门子)检查，检查项目包括血小板、红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血激酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等。

1.3血栓判断标准

主要标准有[3]：静脉腔内强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔；加压探头，静脉管腔不能压瘪或部分压瘪；深静脉完全栓塞时，脉冲和彩色多普勒在病变处或其近、远端均不能探及血流，挤压远侧肢体后，血流不增加。静脉被部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分病例仅在挤压远端肢体后，才可见细小血流通过。形成慢性血栓时，血管变细，管壁增厚，部分病例受累静脉的结构和血流信号均难以显示，仅可见静脉周围有侧枝循环形成。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般结果

结果显示，A、B两组孕周、孕次组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，而A组年龄、产次、体质量指数(BMI)大于B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

项目A组(n=141)B组(n=114)tP年龄(岁)32.75±7.7227.54±5.945.5390.002BMI(kg/m2)23.76±3.6721.51±2.833.9760.037孕周(周)29.35±2.4730.68±3.352.8760.133孕次(次)2.37±1.551.86±1.373.1780.127产次(次)3.67±2.872.05±1.544.7720.003高危因素 BMI≥40kg/m223(16.31) 长期卧床15(10.64) 妊娠期高血压39(27.66) 妊娠期糖尿病37(26.24) >40岁27(19.15)

2.2超声检查结果

静脉内径超声检查显示，A组两侧股总静脉内径大于B组，腘静脉内径小于B组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组两侧胫后静脉内径比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。静脉血流频谱峰值超声检查结果显示，A组两侧腘静脉血流频谱峰值小于B组，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，而两侧股总静脉血流频谱峰值组间均无明显差异(均P>0.05)，见表3。

表2 静脉内径超声检查结果

表3 静脉血流频谱峰值超声检查

2.3血液学检查对比

血液学检查结果显示，两组血小板、血红蛋白、凝血酶原时间、D-二聚体、红细胞比容、凝血酶原时间、纤维蛋白原组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

检查项目A组(n=141)B组(n=114)tP血小板(×109/L)168.01±28.36167.03±29.060.682>0.05血红蛋白(g/L)105.8±11.36106.3±12.160.995>0.05凝血酶原时间(s)13.56±2.3613.44±2.451.327>0.05D-二聚体(μg/L)294±135250.5±881.264>0.05红细胞比容(%)32.94±2.8832.21±3.010.589>0.05纤维蛋白原(g/L)3.49±0.953.55±0.541.267>0.05

3讨论

3.1围产期静脉血栓流行病学数据

静脉血栓栓塞是孕妇面临的潜在高危风险，由此造成的孕妇伤害甚至死亡事件时有报道，尤其是对于进入围产期的孕妇(即怀孕28周到产后1周期间)面临更大的风险，在此期间很容易发生深静脉血栓栓塞而致死致残[4-5]，因此预防和治疗围产期血管栓塞是提高孕产妇生存能力和质量的关键。对于围产期静脉血栓发病率的研究在世界范围内多有开展，其中瑞典卡罗林斯卡医学院，美国约翰霍普金斯医学院及德国海德堡医学院等机构研究人员根据大量的临床医学资料对围产期孕妇静脉血栓栓塞做了细致调查，结果显示围产期前期和中期静脉血栓栓塞在该研究样本中的加权发病率约为0.097%，围产期后期(即分娩后1周内)发病率迅速提高至0.95%。研究还提到孕妇在围产期面临深静脉血栓的可能性为0.045%，在没有有效治疗的情况下，这些深静脉血栓形成将会有近1/4的概率引起孕妇肺栓塞，而此时的死亡率更是高达12.8%。对于诊断为围产期深静脉血栓的孕妇，如果进行肝素及阿司匹林等药物治疗，可以显著缓解或者消除栓塞，使得肺栓塞得到有效控制，肺栓塞发生率和因其导致的孕妇死亡率均显著下降[6-10]。然而，目前国内研究还缺乏一个较为系统的大样本的临床调查。

3.2围产期静脉血栓高危孕妇血流动力学改变

对围产期静脉血栓栓塞的早期诊断是预防和治疗的关键环节，本文主要以多普勒超声诊断结合血常规检查对研究样本进行了回顾性分析。首先采用围产期早期超声诊断技术对目标血管进行了血管及血流动力学相关指标的检查[10-12]。通常健康状态下静脉血流较为稳定流畅，伴随呼吸节律而呈现规律性的流动，超声探头能够对血管内血流情况进行监测，施压探头能够明显看到血流加大。如果发现流速变慢同时规律性波动消失，可怀疑为此处静脉血流受阻，而一旦出现血流断续，甚至没有响应信号，可判定为出现血栓。本文研究了共141例具有高危风险的围产期孕足月孕妇及114例正常健康孕足月孕妇，结果显示部分孕妇虽然出现腿部肿胀，但未检测出明显的血栓存在，超声诊断显示静脉血流速度较为缓慢，可能是由于此处静脉受到动脉生理位置影响导致血液回流放缓。本研究中高危孕妇相关静脉内径变宽，有可能是导致血流速度减慢的原因，血流动力不足，血流频谱峰值显著降低，血液在流经血管时停留时间延长，因此给血栓形成提供了一个比较容易的微环境，极易发生血液凝集[13-15]。而在分娩时期，由于长时间的体位压迫，限制了下腔静脉和髂静脉的血液回流，血液流动性的降低就使得血栓形成风险加大，因此分娩的时间长短也是其中一个重要因素。本文研究显示围产期早期超声诊断能够有效发现潜在的栓塞风险，对于静脉栓塞的诊断有很好的效果。但是血常规检查并未发现异常差异，说明血常规单项检查对于静脉栓塞诊断不具有决定性，但是可以结合其他手段进行综合分析，提供有价值的血液信息[16-19]。

3.3围产期静脉血栓的其他影响因素

此外，机体在分娩过程的刺激下，身体会做出血液保护性反应，此时促凝因子水平，抗凝物水平及纤维蛋白溶解情况均发生变化，出现高凝状态[20-21]。同时，分娩消耗大量水分，体液的蒸发和流失如果没有进一步阻止和补充，更容易造成血液内各种细胞、蛋白及脂肪等物质的聚集浓缩，最后形成深静脉血栓的可能性极大。另外，分娩的机械创伤，例如采用手术方式进行剖腹产产生的机械创伤能够刺激机体发生应激反应，启动对伤口进行保护性凝血的过程而释放出大量凝血酶原和促进血小板增生，而手术时机体处于麻痹状态，肌肉松弛，血管周围压力不足，容易形成血流淤滞，最后形成血栓。

综上所述，围产期早期超声诊断能够有效诊断潜在的栓塞风险，同时该方法也相对简单，结果直观准确，同时安全、温和、无痛，孕妇体验效果较好，是目前较理想诊断方法。