陈画虹，范玉华，黎张燕，李帼姬，林艳云

（广东省中山市博爱医院药学部，广东 中山 528400）

超说明书用药指药品与其说明书所载适应证、用法用量、适应人群或给药途径等不同的用法[1]。与现代药学的迅速发展相比，说明书发展较滞后，且上市后的药品也可能经临床实践发现新的用法，完全遵循说明书给药不能满足临床需求，因此特殊情况下需超说明书用药，但应得到相应支持，并按管理规定进行备案。研究表明，妇产科超药品说明书用药的现象普遍[2-4]，有必要加以规范。本研究中通过分析妇产科门诊处方超说明书用药的合理性，并根据超说明书用药管理流程，对循证医学证据充分的超说明书用药进行备案管理，从而规范临床用药。现报道如下。

1 资料与方法

随机抽取2017年4月我院妇产科门诊处方，使用Excel 2010软件采集以下数据：诊疗卡号；科室；年龄；性别；患者的临床诊断结果；用药处方医嘱，包括药品名称、规格、剂量、给药次数、给药途径等。排除灭菌注射用水、0.9%氯化钠注射液及5% ／10%葡萄糖注射液等非治疗医嘱，参照药品说明书、《新编药物学》（第17版）、《中华人民共和国药典-临床用药须知》，从适应证、用药剂量、给药途径和适应人群4个方面入手，逐项判断每张处方中的每个用药记录是否与药品说明书相符。统计超说明书用药处方、科室分布情况、超说明书用药类型、药品种类等。通过中国知网、万方医学、PubMed等数据库检索超说明书用药的相关文献，利用Micromedex数据库的Thomson分级系统查询所涉及的超说明书用药收录情况，评价药物用法循证医学证据。

2 结果

结果见表1至表5。平均每张处方含1.75条用药医嘱，涉及药品219种。

3 讨论

3.1 总体情况

我院2017年4月妇产科门诊处方用药医嘱超说明书用药发生率高于贾萍等[2]的报道；超说明书用药处方与医嘱最多的科室为生殖医学中心，其次为妇科，最少为产科；生殖医学中心处方与医嘱超说明书用药发生率均与文献[3]结果相近且均较高，原因为随着生殖医学的发展，临床对药物的需求量日益增加，但说明书上批准用于生殖医学治疗的药物相对较少，加上临床试验的伦理问题，该学科领域的药品研发一直是个难题。

表1 1 460张妇产科门诊处方超说明书用药情况

表2 各科室超说明书用药处方及医嘱统计

表3 各科室超说明书用药类型统计[条（%）]

表4 超说明书用药医嘱药品种类及代表药物[条（%）]

超说明书用药类型发生率最高的为超适应证用药，其次为超用法用量，与贾萍等[2]的报道接近，说明妇产科超说明书用药以超适应证及超用法用量常见。生殖医学中心以超适应证用药最高，超用法用量次之，与文献[4]的分析结果一致。

3.2 用药类型

3.2.1 超适应证用药

枸橼酸他莫昔芬为抗雌激素类药物，通过阻断雌激素作用促进垂体分泌促性腺激素，继而提高血清中的促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平，刺激睾丸间质细胞产生睾酮，促进精子生成[5]，从而治疗男性少精症。来曲唑为芳香化酶抑制剂，通过阻断雌二醇的产生，减弱雌二醇对中枢的负反馈效应，导致促性腺激素分泌增加[6]，诱导排卵。二甲双胍为胰岛素增敏剂，通过降低胰岛素水平，纠正高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗效果[7]。甲氨蝶呤用于异位妊娠的保守治疗，是通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、逐渐脱落或吸收而起效[7]。左卡尼汀通过提高精子运动和受精能力、改善附睾功能，治疗男性不育症[8]。以上超说明书用药通过Micromedex数据库的Thomson分级系统查询，均为有效性Ⅱa级、推荐等级Ⅱb级、证据等级B级。

生长激素诱导排卵通过促进甾体激素和配子的产生、雄激素转化为雌激素、增加颗粒细胞对促性腺激素的敏感性、增加黄体生成素促进小卵泡发育，抑制卵泡闭锁[9]。屈螺酮炔雌醇治疗子宫内膜异位症是通过降低垂体促性腺激素水平，导致子宫内膜和异位内膜萎缩和经量减少[10]。炔雌醇环丙孕酮降低高雄激素水平；螺内酯抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增加雄激素分解，与毛囊竞争雄激素受体，从而起到抗雄激素作用[11]，两者可用于治疗多囊卵巢综合征。辅酶Q10提高特发性男性不育症患者的精子浓度和活力，改善精子质量[12]。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，通过阻断孕酮的生理活性，引起蜕膜与绒毛缺血变性而脱落，提高甲氨蝶呤治疗异位妊娠的治愈率[13]。

表5 说明书用药依据与循证医学证据

3.2.2 超用法用量

根据黄体酮注射液药品说明书，治疗先兆性流产的用量为10～20 mg；治疗功能性子宫出血的用量均为每3～5 d 10～20 mg。用于生殖辅助治疗时，黄体酮用量可达 20 ～ 100 mg ／d[9]。

3.2.3 超适应人群用药

戊酸雌二醇及雌二醇-雌二醇地屈孕酮的说明书上均明确指出禁用于妊娠期。但研究发现，戊酸雌二醇使子宫肌层的血液供应增加，从而促进子宫平滑肌细胞增生，子宫肌层增厚，有利于胚胎的发育；雌二醇-雌二醇地屈孕酮使增生期子宫内膜呈分泌期改变，以利于胚胎的着床与植入[14-15]。

3.2.4 超给药途径

说明书上雌二醇-雌二醇地屈孕酮片的给药途径为口服，临床根据雌激素可以经腔道、皮肤给药的原理，将雌二醇-雌二醇地屈孕酮片置阴道中，用于冻融胚胎移植所需激素的补充及黄体支持[15]。

3.3 建议

调查显示，超说明书用药现象在临床普遍存在，部分药品超说明书使用更成为某些特殊人群或疾病有效治疗的重要手段，且我院也根据广东省药学会印发《医疗机构超说明书用药管理专家共识》（粤药会〔2014〕72号）[16]，并结合医院的特点制订《超说明书用药管理规定》，根据临床需要提交超说明书用药备案申请表。但本调查中发现，临床还存在使用超说明书用药未备案、超说明书用药循证医学证据不足等现象，特别中成药的超说明书用药，应加强医师对超说明书用药的认识，提高药师审方能力，并进一步加强超说明书用药管理。