沈明丰，沈建强，沈美雪，朱 磊

（江苏省苏州市第九人民医院，江苏 苏州 215100）

毛细支气管炎为病毒引起的呼吸系统疾病，临床多表现为咳嗽、发热、流涕、喘息、气促等，多发于2岁以下婴幼儿[1]。呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒（PIV）、流感病毒等均能引起毛细支气管炎，其中RSV为公认的致病病原体[2]。中重度毛细支气管炎患儿表现为喂养量降低、呼吸频率大于60次／分、三凹征尤其肋间隙凹陷明显、血氧饱和度低于92%，必须入院治疗，糖皮质激素、支气管扩张剂、抗病毒药物等均为常用治疗药物[3-6]。为规范该病的临床用药，国内外均出台了多个诊治指南[7-8]，但未强制执行。因此，不同医院、不同医师对于该病的处理方式存在差异。本研究中对我院2016年1月至2018年9月中重度毛细支气管炎住院患儿的用药情况进行了统计，并参照国内外指南及最新药品说明书进行分析，以了解患儿用药总体情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年9月在我院就诊的中重度毛细支气管炎患儿1 374例，均经《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）》[7]诊治指南确诊，排除轻症、先天性心肺疾病、早产及免疫缺陷。其中，男809例，女565例；年龄2个月至3岁，平均（1.02±1.08）岁；住院时间 3 ～10 d，平均（5.82 ±2.08）d。

1.2 方法

通过医院电子病历系统，统计纳入患儿的性别、年龄、住院时间及病情等基本信息；通过医嘱系统，统计患儿的主要用药（支气管扩张剂、激素类药物、抗菌药物、抗病毒药物及祛痰药、调节免疫药等）及药物基本信息（药物名称及规格、剂型、给药方式、用法用量等），分析其用药合理性。

参考药品说明书及相关指南[8-11]等评价用药合理性，不相符的用药统称为超说明书用药，分为不规范用药、不适宜用药、超常用药。其中不规范用药具体表现为未标明原因的超剂量用药及2次签名；不适宜用药包括适应证、遴选药物及联合用药不适宜；超常用药为无正当理由的超说明书用药[12]。

2 结果

2.1 总体用药情况

本研究中共使用药物44种，其中糖皮质激素药物6种，支气管扩张剂4种，抗菌药物10种，抗病毒药物5种，其他类药物19种。糖皮质激素的给药方式包括吸入性给药及全身给药，其中吸入给药为给予吸入用布地奈德混悬液，全身给药为静脉注射甲泼尼龙或地塞米松；支气管扩张剂药物包括抗胆碱能药物及β2受体激动药，单用或联用；β2受体激动剂主要为沙丁胺醇；抗菌药物包括第1，2，3代头孢菌素，阿奇霉素，青霉素，单用或二联用药，其中以头孢唑肟钠、头孢美唑及阿奇霉素使用率最高；抗病毒药物中，以干扰素雾化吸入使用率最高（其用于肌肉注射也有研究）。详见表1。

表1 毛细支气管炎患儿用药情况（n＝1 374）

2.2 超说明书用药情况

共有用药医嘱17 932条，平均每例患儿13.05条，其中超说明书用药405例（占29.48%）。详见表2。

表2 超说明书用药情况

3 讨论

毛细支气管炎为病毒引起的呼吸系统疾病，多发于2岁以下婴幼儿，尤以2～6个月患儿常见，病毒主要作用于患儿毛细支气管（直径75～300 μm），造成黏膜水肿、充血及分泌物增多，进而导致毛细支气管气道阻塞，甚至发生呼吸衰竭，威胁患儿生命[13]。故对于中重度毛细支气管炎需尽快治疗。

本研究中，糖皮质激素、支气管扩张剂、抗菌药物、抗病毒药物及白三烯调节剂等其他药物均用于治疗小儿中重度毛细支气管炎，且几乎所有患儿均接受吸入性糖皮质激素治疗。原因为药物在雾化状态时，药物颗粒呈不规则分布，更易作用于呼吸道发挥疗效。同时，糖皮质激素雾化吸入时主要通过呼吸道及消化道进入血液循环，大大减小了糖皮质激素给药量。且有文献报道，布地奈德吸入给药时首过代谢率超过90%，仅极少量到达血液循环，临床使用安全性较高[14]。目前，雾化吸入糖皮质激素是临床治疗中重度毛细支气管炎的首选方法。因此，本院将吸入性糖皮质激素作为治疗中重度毛细支气管炎的首选临床用药是合理的。本研究中有22.42%的患儿使用糖皮质激素时采用了全身给药，但目前该给药法存在较大争议，根据我国相关规定[15]，仅当喘憋明显并伴呼吸道分泌物增多、中毒症状明显的重症肺炎、缺氧中毒性脑病且有急性呼吸窘迫综合征及肺炎持续高热不退伴过强炎性反应等症状时，可短程（3～5 d）全身给予糖皮质激素。可见，患儿病情危急出现如喘憋时，也可短期全身给予糖皮质激素。本研究中，支气管扩张剂如β2受体激动药（沙丁胺醇、特布他林）使用率较高。目前，支气管扩张剂多用于临床治疗哮喘，用其治疗毛细支气管炎并无明确依据，且文献报道显示，仅25%的毛细支气管炎患儿使用支气管扩张剂治疗后症状有所改善，但由此带来较多不良反应及较高治疗费用[16]。因此，不推荐其作为治疗毛细支气管炎的常用药物，但可用于哮喘史或喘息患儿。可见本研究中支气管扩张剂存在过度使用现象。白三烯调节剂及祛痰药使用比例也较高，这是合理的。因为白三烯调节剂能抑制白三烯（炎性反应介质）及相关细胞因子的释放，减轻黏膜水肿充血，减少分泌物，进而改善症状[17]。婴幼儿大气道较窄，而毛细支气管炎患儿呼吸道黏膜水肿、痰液等分泌物增多，为促使痰液等分泌物排出，临床多采用祛痰药进行治疗。此外，本研究中少数患儿采用了抗病毒药物进行治疗。毛细支气管炎病因多为病毒感染，也有文献报道抗病毒药物作为该病的治疗药物应用于临床[18]。但目前尚缺乏理论支持，抗病毒药物治疗毛细支气管炎尚存争议，不推荐使用。

本研究发现，仍存在超说明书用药情况，以无正当理由的超常用药占比最大，其中又以干扰素雾化吸入治疗最多见。干扰素为广谱抗病毒药物，对核糖核酸（RNA）及脱氧核糖核酸（DNA）病毒均有较好的杀灭作用，为高效抗病毒药物[19]。近年来，雾化吸入干扰素也常被作为伴喘息支气管炎婴幼儿的辅助治疗手段。有文献显示，干扰素治疗RSV引起的毛细支气管炎临床疗效较好[20]，但尚未明确儿童吸入的剂型及剂量，其用法的有效性及预后情况有待验证。此外，市场上销售的吸入性干扰素无针对儿童的说明书，因此雾化吸入干扰素为超说明书用药。排名第二为不适宜用药。本研究中32例患儿在未经过正确评估下接受了糖皮质激素全身给药，属不适宜用药中的遴选药品不适宜。相关指南规定[9]，糖皮质激素一般不采用全身给药，而本研究中此32例患儿的病情也并非特殊情况，全身给药得不偿失。20例患儿接受了不适宜的联合用药治疗，但医嘱显示，患儿喘息等临床症状已得到缓解，无需再联合使用β2受体激动药与其他平喘药。相关研究显示，抗病毒药物治疗毛细支气管炎缺乏安全性验证，患儿使用弊大于利；10例患儿存在用药适应证不适宜情况，这些患儿在排除RSV感染后仍接受干扰素治疗，疗效也无明显提高。排名第三的为未说明原因的超剂量用药及未再次签名的不规范用药，本研究中有26例患儿存在这种情况，如确需治疗，应有明确的医嘱及再次签名确认。

综上所述，我院中重度毛细支气管炎患儿主要用药情况基本合理，但仍存在超说明书用药情况，主要表现为不规范用药、不适宜用药及超常用药。对此，我院儿科医师应严格参照相关指南及医学证据，强化临床用药安全意识，与临床药师多交流，制订严格的儿科中重度毛细支气管炎用药规范，确保用药安全。