袁 林

作者单位：上海市市东医院 急诊科 200483

胸痛是急诊最常见的危重病，要求明确诊断，准确、快速地对患者病情做出评估，对后期制定治疗方案、改善患者预后具有重要意义[1]。近年我国成立全国性胸痛中心，制定相关流程和制度，缩短诊断鉴别时间，为治疗争取更多时间，甄选出敏感度高、组织特异性强的心肌损伤标志物仍是当前研究的热点与重点[2，3]。我院急诊科从2016年开设胸痛中心，收治大量胸痛患者，并获得国家认证，本研究旨在探讨快速心肺五项和生化cTnT、Myo、CK-MB、D-D、NT-BNP在急诊胸痛患者诊断中的应用价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择上海市东医院急诊于2016年2月～2018年2月收治的急性胸痛患者241例作为研究对象，根据全国胸痛中心制定诊断标准[4]、临床体征、心肌酶学升高、动态心电图、心脏超声以及冠状动脉造影、肺动脉主动脉冠脉CTA等综合检查，确诊为急性心肌梗死80例，余下的110例为心绞痛患者。A组男性48例，女性32例；年龄38～86岁，平均年龄(57.64±4.26)岁；B组男性34例，女性36例；年龄36～85岁，平均年龄(56.97±4.85)岁。肺动脉栓塞和主动脉夹层病例急诊肺动脉CTA或主动脉CTA明确，其中有6例肺动脉栓塞和3例主动脉夹层最后由长海医院明确诊断。另外选择同期在我院进行体检的80例健康者作为对照组，男性45例，女性35例；年龄39～86岁，平均年龄(57.12±4.63)岁。各组入选者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入选者入院时即抽取静脉血，采用Alere Triage@Profiler S．O．B心肺功能五项联检测试板检测所有受试者血浆五项心脏标志物,生化血采用SysmexCA-550血凝仪检测D-D，检测方法为乳胶免疫比浊法，试剂为上海太阳生物技术有限公司产品，①hs-cTnT采用罗氏公司生产的hs-cTnT急诊检测试剂盒，②cTnI与CK-MBNT-proBNP试剂盒均由美国BECKMANCOULT%R公司提供，检查过程中所有操作均需严格按照产品说明书进行。

2.结果

2.1 不同组别快速心肺五项检测结果 胸痛组患者CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其中心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层更明显，见表1。

2.2 胸痛各组与对照组生化心脏标志物指标的诊断效率中CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D均具有较高的敏感性、特异性、准确性。其中心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层更明显，生化TNT和D-D要比快速心肺五项更敏感，见表2。

表1 快速心肺五项在胸痛中对比

注：对照组之比，*P<0.05，**P<0.01。

表2 不同组别生化心脏标志物检测结果对比

注：胸痛各组与对照组相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

3.讨论

胸痛为急诊常见症状,对它快速鉴别及诊断是当务之急,我院从2016年2月成立胸痛中心,由急诊科自行胸痛五项检查,其检查结果可在20分钟显示,大大缩短等待化验时间,为抢救争取到宝贵时间。胸痛中急性心肌梗死和肺动脉栓塞主动脉夹层越早诊断越好，遴选组织特异性强、诊断“窗口期”短、敏感性高的心肌损伤标志物是目前临床研究的重点与难点。急性心肌梗死发作时心肌细胞膜通透性与完整性会发生改变，使细胞大分子物质进入血液中，临床根据生物学特性与作用，将其分为酶学和蛋白肽类两种。cTnI是广泛存于心肌与骨骼肌中的蛋白质，但因不同氨基酸排列顺序与基因编码，在N末端多出31个氨基酸残基，使其成为心肌组织特异性最高的标志物。只有心肌损伤才会使cTnI升高，故不仅能作为临床诊断指标，同时也作为急性心肌梗死病情进展及评估预后的重要指标。特别是超敏TNT更加敏感[5]，Myo是一种寄居于心肌与骨骼肌的亚铁蛋白，心肌细胞受损后第一个进入血液，2h内升高，8h内达到高峰，有利于尽早诊断，为后期抢救争取宝贵时间；但其他骨骼受损时Myo也会出现上升，缺乏一定的特异性，可与其他指标联合应用。D-D属于一种特异性降解产物，其水平升高反映了体内高凝状态以及凝血与纤溶系统的双重激活，大部分急性心肌梗死患者和肺动脉栓塞是因引发血小板聚集，形成血栓，此间凝血与纤溶系统一直参与，因此检测D-D对肺动脉栓塞患者疾病诊断、病情进展及预后均具有重要意义[7]。CK-MB一直被临床用于急性心肌梗死的检测，具有突出的临床优势，发病后其水平仍保持高水平表示心肌梗死仍继续，加之半衰期短，利于临床监测，但敏感性不高，应与其他指标联合检测。NT-BNP能够极为敏感地反映早期心室功能变化，该水平的分泌与心室的压力负荷及容量负荷有关，心功能不全时会突发合成，具有较高的特异性，更能全面反映急性心肌梗死时心肌细胞的生理生化变化规律，是早期诊断的重要指标[6]。本研究显示，胸痛各组患者CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D水平均明显高于心绞痛组与对照组，心肌梗死组中TNI与TNT更加敏感，而D-D对肺栓塞更加敏感，且诊断过程中CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D均表现有较高的敏感性、特异性、准确性。由此可见，CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D在不典型急性心肌梗死和肺动脉栓塞的早期诊断中具有较高的临床应用价值，能实现缩短诊断时间、为抢救争取宝贵时间的目的。对考虑肺动脉栓塞和主动脉夹层,并伴有明显D-D或TNT增高者,心电图不支持心肌梗死患者, 应立即行肺动脉和主动脉CTA检查。我们还发现快速心肺五项中,cTnI和D-D结果不如生化中高敏TNT和D-D敏感,有部分快速心肺五项阴性,而高敏TNT异常,最后明确为急性心肌梗死和肺动脉栓塞,因此在行快速心肺五项时同时加做生化中高敏TNT和D-D,以免漏诊。

综上所述，CK-MB、cTnI、Myo、NTvBNP、D-D具有较高的敏感性与特异性，在胸痛的诊断中具有较高的临床应用价值，值得临床广泛应用。