万聚亮，李岩峰，周 碧，焦 磊，张开华（通讯作者）

（上海市第六人民医院东院 上海 201306）

足踝是人体承重和运动的最重要的器官，多种因素引起的足外伤是临床上比较常见的病症，影像学检查是必要的辅助诊断手段[1-2]。随着医学影像学的发展，足踝影像学检查的方法多种多样，并且相互之间有着互补作用，能全面准确评估足踝解剖及其病症。最基础的常规DR摄片多为首选检查[3]，但经典的足正位和内斜位对特殊部位如第一趾跖骨、内楔骨骨组成的足内柱，足舟骨内侧缘及其底部的骨质情况则不能完全清晰地显示出来[4-5]，一旦临床遇到上述部位的外伤或其他病症，容易造成漏诊。因此，作者认为遇到这类情况需要增加足外斜位X线摄影，以完善检查信息。回顾文献国内尚无人针对足外斜位X线投照角度变化有过相关报道，本研究旨在足外斜位拍摄不同角度对显示足内柱、足舟骨内侧及其底部的影响进行了深入的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对150名成年志愿者，随机分五组。其中男性91例，女性59例，左足73，右足77，年龄19～74岁，平均年龄约41岁。所有志愿者均拍摄足正位、内斜位、外斜位X线片，其中外斜位以15°、20°、25°、30°、35°角分五组，每组30名。

1.2 实验设备与软件

X线摄片机GE Definium 6000和SAMSUNG XGEO GC80。图片存档和浏览软件及通信系统（PACS），Pacs View图像浏览软件和Pacs View图像浏览器，e World View图像测量软件。实验用脚踏板木质脚踏板（图1-a），角度调节脚踏板（图1-b）。

1.3 X线片投照方法

足正位（图2-a）：受试者卧位，对侧下肢伸直，被检侧膝关节弯曲，足底紧靠检查床，调整光圈，中心线对准第三跖骨基底部，射线垂直向下投照。内斜位（图2-b）：投照体位同足正位，然后将躯干和小腿向对侧倾斜，使足底与床面（水平面）约成30～45°角，射线垂直向下投照。外斜位：受试者卧位，对侧下肢伸直。被检侧膝部稍弯曲，足底部紧靠脚踏板。然后调节脚踏板角度将躯干和小腿向外侧倾斜，使足底面与水平面成15度角（图3-a）、20度角（图3-a）、25度角（图4-a）、30度角（图4-b）、35度角（图4-c），保持中心线对准第三跖骨基底部，射线垂直向下投照。

图1 实验使用的脚踏板（图1-a木质脚踏板，图1-b角度调节脚踏板）

图2 常规足拍摄体位（图2-a足正位，图2-b足内斜位）

图3 实验拍摄足外斜位（图3-a外斜位15度角，图3-b外斜位20度角）

图4 实验拍摄足外斜位

1.4 X线影片评分标准

根据角度不同，进行分组。由一名高年资影像科医师和一名高年资骨科医师对所拍摄X线光片按照评分标准进行评分。评分标准分5方面：①第一跖骨：骨形态完整、清晰，边缘无遮挡，3分；显示欠佳仅有一面遮挡，2分；多处遮挡不能观察1分。②内楔骨：骨形态完整、清晰，边缘无遮挡，3分；显示欠佳仅有一面遮挡，2分；多处遮挡不能观察1分。③足舟骨：骨形态完整、清晰，边缘无遮挡，3分；显示欠佳仅有一面遮挡，2分；多处遮挡不能观察1分。④第一跗跖关节：关节面清晰显示3分，显示欠佳部分重叠，2分，不能观察1分。⑤与足正位对照：随角度变化能显示足内柱及足舟骨的底部，3分；显示其内下缘，2分；只能显示内侧缘，1分。

2 结果

2.1 足正位、内斜位及外斜位X线表现

足正位：所有趾骨、跖骨骨干、跖趾关节面及关节组成骨的骨小梁清晰显示，关节面光整。足内柱内、外侧边缘显示清晰，舟骨结节及近侧凹面边缘光整，舟距关节与骰跟关节间隙清晰。中、外楔骨和骰骨与第2～5跖骨基底重叠，距骨和跟骨与胫腓骨下端重叠，均不能完整显示。足内斜位：所有趾骨、第3、4、5跖骨及其基底部显示清楚，外楔骨、骰骨轮廓清楚，第1、2跖骨、舟状骨部分重叠，内中楔骨完全重叠。中柱和外柱跗跖关节、骰跟关节间隙清晰，关节面骨质光整。外斜位：15度：显示所有足骨和各关节的外斜位影像。第2、3跖骨基底部位于胶片正中。第一跖骨底部稍有重叠，内楔与中楔关节间隙清晰可见。舟距关节与骰跟关节间隙清晰可见。20度：第一跖骨单独显示，内楔与中楔关节间隙清晰可见。舟骨内侧缘显示良好。舟距关节与骰跟关节间隙清晰可见。25度：第一跖骨单独显示，第一跖骨与内楔关节间隙清晰可见。内楔骨内下缘可显示。舟骨、距骨内下缘可显示。舟距关节间隙清晰可见。30度：第一跖骨单独显示，且可观察跖骨内下缘。第一跗跖关节（跖骨与内楔关节）间隙清晰可见。内楔骨内下缘可清晰显示。舟骨、距骨内下缘可显示，角度变化明显。舟距关节与骰跟关节间隙清晰可见。35度：第一跖骨两端有少许遮挡，第一跗跖关节间隙有遮挡，显示不完全。舟骨、距骨内下缘可显示。舟距关节与骰跟关节间隙清晰可见。

2.2 评分结果

两位影像科和骨科医师评分结果分为A、B组，见表1。

表1 针对五组不同角度足外斜位摄片的评分

2.3 统计学方差分析

使用统计学软件SPSS19.0。检验5个角度的拍摄是否存在显著的差异。结果（取α=0.05）F=120.69，F＞F0.05（4，145）存在显著差异，见表2。

表2 单因素方差分析表

3 讨论

3.1 足外斜位X线摄片相关的足部解剖

足部骨骼是人体骨骼中比较复杂的结构，包括跗骨、跖骨和趾骨。有学者[6]将足部骨骼由前向后分成三组，前组为趾跖骨，中组为跗跖骨：足舟骨、骰骨、内中外楔骨，后组为距骨和跟骨。同时，足部骨骼也有内外之别，靠近踇趾为足部内侧，靠近尾趾为足部外侧。位于足中部的跗跖骨根据关节囊又划分三个柱[7]，内侧柱即内侧楔骨和第一跖骨；中柱为中间和外侧楔骨与第2、3跖骨；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。足部的力学结构是足弓，分为内侧弓又称纵弓、外侧弓、水平弓[8]。足内柱与舟骨、距骨、跟骨构成了足部最为重要的力学结构：足弓的内侧纵弓。人站立时，足部仅以跟骨结节、第一、第五跖骨头三处着地，由此可见足内柱在人体活动过程中承担着重要功能[9]。本文强调的足外斜位摄片就是按照影像质量控制的诊断要求在照片上能清晰显示足内柱、舟骨及内侧趾骨的解剖细节，显示关节组成骨的骨小梁、关节面、关节间隙以及周围软组织，尽量减少骨质重叠。

3.2 足外斜位的临床价值及最佳角度的选择

在临床上足外伤常见的部位多是足内外侧及跟骨，并伴有足跗跖关节的复合伤[1,10,11]。多种影像学检查能为患者的诊疗提供准确可靠的信息，尤其CT、MR可多平面、多角度显示足踝复杂的骨关节结构[12-15]，而基础X线摄片可及时早期筛查足外伤的部位及类型[16-17]。

足部X线常规摄片体位包括正位和内斜位。从X线表现结果看，这两种体位基本能满足临床观察足大部分骨关节结构[3]，但对于足舟骨、第一跗跖关节的解剖细节显示欠佳，尤其足内侧的骨关节结构重叠较多。一旦临床遇到足内侧第一跖骨、足舟骨及距骨内侧等外伤，或足内弓病变，常规足正位及内斜位摄片检查可能会造成漏诊[18]。此时加拍特殊体位X线摄片，即足外斜位，便可清晰观察足内柱及第一跗跖关节、足舟骨的解剖细节，大大提高诊断的阳性率及准确性，有助于临床早期诊断。

本研究对比观察了150例正常人足正位、内斜位、外斜位的X线表现，并对足外斜位进行不同角度分组评分，观察足内侧骨关节显示的变化与外斜角度的相关性，表2统计结果表明不同外斜角度对观察足内侧的骨关节是有显著差异。另外，从表1可见30°角的总分与平均分均为分值最高。由此可见，外斜位30°摄片第一跖骨可以完整单独显示，第一跗跖关节清晰，足舟骨前后缘及底部轮廓清楚。优于其他角度的X线表现，既能最大程度的减少重叠，又能很好的显示足内侧骨关节的解剖细节。

综上所述，足外斜位结合足正位X线摄片能将足内柱各骨关节轮廓显示的更清楚，与常规足正斜位比较角度变化明显，而诊断价值较高的拍摄角度是外斜30°角。