王秀兰

（天水市第一人民医院放射科 甘肃 天水 741000）

应力性骨折也叫隐性骨折，是一种无明显急性暴力的慢性骨损伤，临床症状不明显，常表现为肢体肿胀、疼痛并活动受限，甚至畸形[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年5月在我院诊断为应力性骨折的患者76例，其临床资料如下。

76例3月内无明确急性外伤史，男41例，女35例。其中13例男性为入伍3年以内的新兵，19岁～21岁，7例男性为体育学院学生，18～20岁，3例女性为体育学院学生，19～21岁，53例中老年人，43～72岁，21例男性，32例女性。临床表现为运动后出现明显的局部疼痛，伴有轻度肿胀、压痛，活动受限，休息后有好转。

1.2 方法

1.2.1 X线 76例患者均行X线平片检查，X线检查用PHILIPS Essenta DR成像系统，常规摄后前后及侧位片，条件为55～60kV，3.0～3.5mAs。

1.2.2 CT检查 62例行多层螺旋CT扫描，CT扫描仪为Philips Brilliance 256层高端CT（iCT）。可疑部位常规轴位非增强扫描，扫描参数：120kV，200mAs，层厚为0.9mm，骨算法重建图像，重建矩阵512×512，扫描完工作站行MPR矢状位、冠状位及斜位重建。

1.2.3 MRI检查 56例行MRI扫描，MRI仪为德国SIEMENS公司的Avanto 1.5T超导磁共振成像仪。常规轴位、冠状位及矢状位扫描，扫描序列包括T1WI（TR 600ms，TE 20ms）、T2WI（TR 4000ms，TE 100ms）、STIR（TR 200ms，TE 90ms）。层厚5mm，层距5mm，矩阵256×256。

2 结果

2.1 X线扫描

76例行X线平片，其中58例显示骨折，18例阴性。

2.2 CT扫描

CT扫描62例，44例X线显示骨折的患者CT扫描亦显示骨折，其中18例X线阴性患者CT扫描显示骨折15例，阴性3例。

2.3 MRI扫描

MRI扫描56例，其中34例X线显示骨折的患者MRI扫描亦显示骨折伴有周围骨髓水肿，4例可见骨折线但周围骨髓未见水肿信号，为陈旧性骨折，18例X线阴性的患者MRI显示骨折，周围骨髓可见水肿（图1～6），其中包括3例CT阴性患者。

图1～3为同一患者，胫骨下段锯齿状T1WI、T2WI低信号骨折线，周围见T2WI高信号。图4～5为同一患者，胫骨下段条形T1WI、T2WI低信号骨折线，周围见T1WI低信号，T2WI高信号。

三种检查方法比较结果如下表：X线检出率50%，CT检出率80%，MRI检出率100%，见表。

表 三种检查方法对应力性骨折的检出率比较

3 讨论

应力性骨折不同于由一次外力引起的急性骨折，而是继发于肌肉作用于骨的应力，由于异常的肌张力或扭转力作用于正常或异常的骨质而发生的骨折，由于这种力量低于骨折强度极限，常因反复作用于骨骼，引起局部骨质的累积性微损伤，最终导致的一种骨折。而这种骨折与修复同时进行，发病早期往往症状明显，容易被忽视，早期X线征象不明显，常引起漏诊，因而延误治疗，如病人继续负重活动，可导致骨折端移位、骨不连、甚至骨缺血坏死等严重并发症，影响生活质量[2]。

应力性骨折根据损伤骨的骨矿物质含量正常与否分2型：即疲劳骨折和衰竭骨折[3]。

3.1 机理

3.1.1 疲劳骨折 疲劳骨折常发生于正常骨组织，多为青少年，其骨质矿物质含量正常，由反复的超负荷机械性应力作用于骨的某一部位而引起的骨折，疲劳骨折常见于青年运动员、军人和舞蹈演员，疲劳骨折发生的部位与运动有关，不同运动引起的疲劳骨折部位各异，常发生于胫骨、腓骨、跗骨、跖骨[5]。

3.1.2 衰竭骨折 衰竭骨折常发生于中老年人，因各种因素引起骨质矿物质含量减少或弹性抵抗降低，在正常肌张力下即可发生细微骨折，病因较多，骨质疏松为常见病因，其次有老年慢性阻塞性肺病、慢性关节病、肿瘤放疗后、人工关节置换后的骨质疏松患者也是衰竭骨折的高发人群[3]。不同病因的骨折发生部位不同，衰竭骨折常发生于胫骨、肋骨及患病部位骨质[6]。

3.2 影像学表现

3.2.1 X线 X线平片作为骨关节疾病的首选影像学检查方法，其早期征象不典型，容易漏诊，可有横行或斜行骨折线，局部骨皮质变薄，边缘模糊，也可呈线状骨增生硬化带。随着骨折的修复，局部骨痂形成，X线征象开始显示明显，骨折线模糊，但有骨膜增生，此时大多数病人可以确诊。至愈合期骨膜增生及骨折线愈合，骨痂密度增高[4]，此时易于诊断，由于X线平片简便经济，临床将X线常用于应力性骨折的复查。

3.2.2 CT 多层螺旋CT分辨率高，而且可以多平面重建，易于观察骨病变的内部结构，可以发现细微的骨折，敏感性明显高于X线平片，其早期表现为低、略低或略高密度骨折线并有骨膜增生、周围软组织肿胀。随着骨折的修复，低、略低或略密度高骨折线模糊，局部骨痂形成、骨膜增生，表现为双皮质征。至愈合期，骨膜增生及骨折线愈合，骨痂形成并密度增高[4]。

3.2.3 MRI MRI是公认的应力性骨折的最佳诊断方法，且可以多层面多角度成像，并具有很高的空间分辨率，组织信号变化敏感，尤其对于诊断关节部位复杂结构的骨折时很有帮助。其早期征象表现为T1WI低信号、T2WI高信号线样骨折线，局部骨质充血水肿，T1WI低信号、T2WI高信号。随着骨折的修复，T1WI低信号、T2WI高信号或低信号骨折线模糊，骨折区可见骨髓水肿，邻近软组织可有或无水肿；至愈合期，骨折线愈合，断端骨髓腔及骨皮质周围骨痂显示为T1WI、T2WI极低信号，局部不规则增粗。故MRI对于诊断早期应力性骨折具有重要意义。

总之，应力性骨折的发病部位及影像学表现具有一定的特征性。影像学检查在诊断应力性骨折中起重要作用，诊断的关键是早期诊断，螺旋CT与MRI均有助于平片阴性应力性骨折的早期诊断，螺旋CT高分辨扫描，具有骨结构的最佳对比分辨率，可以观察病变骨的内部结构，有利于发现骨折线，敏感性明显高于X线平片，而MRI诊断早期应力性骨折具有特征性，可显示骨折线及骨折周围水肿区。螺旋CT与MRI均有助于早期诊断平片阴性的应力性骨折，但MRI的准确性及特异性均高于螺旋CT，而且MRI诊断应力性骨折具有特征性，可显示骨折线及骨折周围骨髓的水肿。