张丽娟，鲁厚清

(铜陵市人民医院 ICU，安徽 铜陵 244000)

有创机械通气可引起呼吸机相关性肺损伤和气压伤等不良后果，即使是麻醉后的健康肺患者，拔管后肺不张仍可能持续24～48 h[1]，及时拔管可降低其发生率。据估计有12%～14%计划内拔管的病人需要在48～72 h内重新插管，大部分发生在第1个24 h[2]，故在拔管后通常需要氧疗以纠正氧合障碍。有指南认为，对存在再插管高风险的患者建议预防性使用无创正压通气(noninvasive pesitive-pressure ventilation，NIPPV)[3]。然而，众多的潜在危害，如皮肤损伤、眼睛刺激、不耐受、饮食和咳痰的中断等原因限制了NIPPV在临床中的应用。经鼻导管高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygenation，HFNCO)是一种新型的氧疗方法，该装置能输送总流量高达60 L/min的气体，氧浓度最高可达100%，通过一个主动加温加湿器和一个单根的加温管路进行加温加湿[4]。由于HFNCO适宜在危重病人中应用，故越来越多地受到ICU医师的关注。本次研究旨在探讨HFNCO在ICU外科术后并发呼吸衰竭患者拔管后序贯治疗应用中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一项随机对照试验，得到铜陵市人民医院伦理委员会批准，取得所有患者的知情同意。选取2017年1月～2018年11月铜陵市人民医院ICU机械通气患者共30例，入组标准:①年龄>18周岁；②顺利通过自主呼吸试验(SBT)的计划内拔管患者；③无明显NIPPV治疗禁忌证，具有自主咳嗽、咳痰等气道自净功能；④排除意识不清、严重心肺功能不全、血流动力学不稳定。将30例患者按照随机数字表法分为HFNCO组和NIPPV组，各15例。两组患者的性别、年龄、基础疾病、拔管前APACHEⅡ等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 HFNCO组患者采用HFNCO(新西兰Fisher&Paykel公司)进行序贯通气，流速设置为35～50 L/min，氧浓度同拔管前，加温至37 ℃。NIPPV组患者采用NIPPV(飞利浦伟康BiPAP Vision)进行序贯通气，选择ST模式，吸气压、氧浓度、呼气末正压通气(PEEP)均同拔管前。如患者撤机后出现以下情况则再行气管插管处理：烦躁、意识障碍、难以纠正的缺氧(动脉血氧分压PaO2<50 mmHg)、二氧化碳分压(PaCO2)持续上升、pH值≤7.20等。

1.3 观察指标 ①比较两组脱机拔管前(T0 h)、脱机后1 h(T1 h)及24 h(T24 h)三个时间段患者的呼吸频率(R)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的变化；②两组二次气管插管机械通气发生率、拔管后ICU停留时间(d)、视觉模拟评分法(VAS)评分(临床评定0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差)、病死率等指标。

2 结果

2.1 两组人口学特征比较 两组人口学特征包括年龄、性别、APACHEⅡ评分、呼吸衰竭原因、有创机械通气时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

参数HFNCO组NIPPV组tP年龄/岁70.2±12.472.5±13.00.4960.624性别(男/女)12/313/21.000*APACHEⅡ评分18.1±5.321.4±6.01.5960.122呼吸衰竭原因 胸部损伤211.000* 肺炎、AECOPD570.710* 心功能不全561.000* 外科术后310.598*有创机械通气时间/d6.1±3.55.1±2.40.9130.369

注：*Fisher确切概率法。

2.2 呼吸情况比较 撤机拔管前后(0 h、1 h、24 h)两组PaO2/FiO2、R、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

2.3 二次气管插管率、病死率比较 两组二次气管插管率、病死率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 患者舒适度和拔管后ICU停留时间比较 与NIPPV组比较，HFNCO组患者VAS评分降低，舒适度更优，差异具有统计学意义(P=0.000)；两组拔管后ICU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组撤机序贯治疗前后不同时间段参数比较

参数HFNCO组NIPPV组PaO2/FiO2 T0 h277.7±67.9241.5±49.0 T1 h230.4±58.7228.6±45.5 T24 h250.5±59.1229.9±45.4R/(次/分钟) T0 h19.1±2.919.1±3.1 T1 h19.2±3.120.4±2.2 T24 h18.8±2.520.9±1.8PaCO2/mmHg T0 h41.5±7.042.0±8.3 T1 h41.4±7.943.3±7.9 T24 h43.0±6.443.7±8.0

表3 两组3次时间点测查的重复测量分析及协方差分析

组间时间组间与时间交互PaO2/FiO2F2.6802.3840.757P0.1130.1010.474R/(次/分钟)F2.5121.2461.786P0.1240.2830.190PaCO2/mmHgF0.2320.5780.122P0.6340.5640.885

表4 两组二次气管插管率、病死率比较

参数HFNCO组NIPPV组P二次插管率/%6.7(1/14)6.7(1/14)1.000*病死率/%6.7(1/14)0.0(0/15)1.000*

注：*Fisher确切概率法。

表5 两组拔管后ICU停留时间、VAS评分比较

参数HFNCO组NIPPV组tPVAS评分3.2±1.75.9±1.64.4790.000拔管后ICU停留时间/d4.1±2.95.1±3.30.8820.386

3 讨论

ICU机械通气患者拔管后早期仍存在肺不张及低氧血症，通常需要序贯通气保证氧合。高流量氧疗是一种新型的无创通气氧疗方式，它具有冲刷咽部死腔、持续高流量气体输送产生气道正压、机械性扩张鼻咽部减少吸气阻力及呼吸做功[5]、复张肺泡改善氧合[6]及良好的湿化作用等优势。与文丘里面罩相比，HFNCO可获得较好的气体加湿[7]，更能减轻患者面罩接口不适和呼吸道干燥症状。高流量氧疗最早广泛应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征，因其更具舒适度及依从性的优势，越来越多的ICU医师选择高流量氧疗尝试应用于成人患者。在一项针对830名接受过心胸外科手术后认为具有拔管后呼吸衰竭风险的病人的多中心研究中，患者被随机分配接受高流量氧疗组或BiPAP组，每天至少接受4 h治疗。结果显示两组治疗失败率及病死率均无明显差异，但24 h BiPAP组的皮肤破损率显著高于高流量氧疗组，该研究认为高流量氧疗可安全应用于心胸外科术后具有呼吸衰竭风险的患者，并可以减少护理工作量[8]。

有研究发现高流量氧疗可提高舒适度、改善呼吸困难程度及降低呼吸频率，这些发现可能与加热加湿的气体减少了浓稠的气道分泌物、低水平PEEP防止肺不张及高流量气体冲刷上呼吸道死腔等有关[9]。高流量氧疗无需面罩挤压、封闭，方便患者沟通及早期床边活动，缓解焦虑恐惧情绪，降低应激反应，故心率、呼吸频率、谵妄发生率均较NIPPV组降低[10]。本研究针对胸部损伤、重症肺炎、AECOPD、心功能不全和外科术后等非腹部手术后的呼吸衰竭患者15例，选择高流量氧疗作为ICU机械通气拔管后序贯治疗方式，结果表明无创机械通气和高流量氧疗同样具有改善氧合，清除肺内二氧化碳作用；HFNCO在患者的舒适度、依从性方面更好，与既往研究结果一致。本研究两组各有1例二次插管患者，其原因均与原发病加重有关，HFNCO组出现1例患者因原发病加重后继发院内感染而死亡。一项Meta分析发现，与常规氧疗相比，高流量氧疗可显著降低再插管率，与NIPPV的比较再插管率相同，高流量氧疗可作为成人患者拔管后无创正压通气治疗的有效替代方案[11]。高流量氧疗作为一项新型技术应用于ICU，未来的研究应着眼于高流量氧疗在ICU患者应用中最恰当的适应证及有效管理方案，亟需更多研究来制定指南规范，为其应用指征、停用指征、流量选择等方面提供建议，使ICU患者实现个体化治疗，避免应用失败，让患者最大获益。

综上所述，HFNCO可为ICU机械通气患者撤机拔管后提供有效的呼吸支持，与NIPPV相比，HFNCO可提高患者的舒适度及依从性，值得临床推广。