卢 冉,高 涌,余朝文,聂中林,陈世远,王孝高

(蚌埠医学院第一附属医院 血管外科,安徽 蚌埠 233004)

布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是各种原因导致肝流出道受阻,进而引起门静脉系统、下腔静脉系统高压为特征的肝后性门静脉高压症。目前腔内治疗技术以其微创、可重复的治疗优势已成为BCS患者首选治疗方法[1]。文献报道[2]下腔静脉(inferior vena cava,IVC)合并血栓的发生率达14.7%～24.0%。以往认为下腔静脉合并血栓是腔内治疗的禁忌证,随着介入材料的发展、介入治疗技术的提高,以及经验的不断积累,IVC合并血栓形成已不再是介入治疗的禁忌证,目前通过腔内手段多能得到治疗[3]。为了探讨腔内治疗BCS合并下腔静脉血栓的经验,提高手术技巧,改善预后,现总结蚌埠医学院第一附属医院血管外科2013年1月～2018年6月采用导管溶栓联合球囊扩张治疗72例BCS合并下腔静脉血栓患者的治疗经验与体会,并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 两组患者共72例,其中男性54例,女性18例；年龄23～72岁；病程1月～27年。入院后均经超声或门静脉、下腔静脉、肝静脉CTV检查确诊,并经术中造影进一步证实,为下腔静脉膜性闭塞(13例)或短段闭塞(59例)合并下腔静脉血栓形成；肝静脉或副肝静脉显影通畅,下腔静脉闭塞处远端管径增粗并有充盈缺损表现、彩色多普勒超声可见均质低回声或絮状强回声。预扩组(32例)溶栓治疗前行6～8 mm小球囊预扩,对照组(40例)溶栓治疗前未行小球囊预扩。患者主要临床表现有腹胀,纳差,腹水,脾功能亢进,肝脾肿大,胸腹壁静脉曲张,下肢浅静脉曲张,下肢水肿,足靴区色素沉着、溃疡形成,上消化道出血史等。全组近期无溶栓抗凝禁忌证。两组患者在年龄、性别、病程、高血压病、糖尿病、肿瘤史等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料

组别性别(女/男)年龄/岁病程/年闭塞类型膜性/短段血栓类型新鲜/混合高血压[n(%)]糖尿病[n(%)]肿瘤史[n(%)]预扩组8/2451.2±11.14.8±1.65/2710/229(28.1)7(21.9)1(3.1)对照组10/3050.4±10.54.5±1.28/3213/2712(30.0)9(22.5)2(5.0)t/χ20.0000.3130.9090.2300.0130.0300.0040.000P1.0000.7550.3360.6320.9100.8620.9491.000

1.2 球囊扩张联合置管溶栓术 采用Seldinger技术以股静脉或右侧颈内静脉为穿刺入路,术中循导丝置入猪尾导管,再一次造影明确病变的范围和程度,对于闭塞型病例,常在对侧放置猪尾导管作指引,经股或经颈取Amplatz导丝硬头或Rups100穿刺针破膜,正侧位下透视定位,确定闭塞段长度和方向。导管导丝相互配合置入溶栓导管,预扩组在留置溶栓导管前选择小球囊(直径6～8 mm)预开通IVC,对照组选择直接导管溶栓；留置溶栓导管头端于下腔静脉血栓处,另一端连接微量泵,泵入尿激酶溶栓治疗,持续泵入尿激酶50万 U/d,肝素钠12 500 U/d,监测并维持APTT延长至正常值的1.5～2.5倍,根据监测结果调整肝素和尿激酶的用量。术后每3～5天行IVC造影,了解IVC内溶栓效果。对于新鲜血栓一期清除后逐次选择直径6～22 mm的球囊扩张至满意效果。对于陈旧性血栓不再做进一步扩张治疗，嘱患者院外口服华法林抗凝治疗1～3个月后再来院行二期扩张治疗。分期增大使用球囊直径,扩张过程中观察有无血栓形态学改变,直至扩张至正常或接近IVC口径并扩张效果满意。

1.3 随访 出院后嘱咐患者第3、6、12个月,及其后每6个月来院行彩超检查,观察下腔静脉及肝静脉血流通畅情况、有无再狭窄及血栓形成。

1.4 疗效评价 对比术前、术后患者腹胀，纳差,腹水,脾功能亢进,肝脾肿大,胸腹壁静脉曲张,下肢浅静脉曲张,下肢水肿,足靴区色素沉着、溃疡形成,上消化道出血史等改善情况。统计对比两组患者住院时间,溶栓时间及尿激酶用量以及一期血栓完全溶解情况,围手术期并发症发生情况,并通过术中肺动脉造影评估肺动脉栓塞情况。

A～C.下腔静脉闭塞合并下腔静脉血栓CTV表现；D.下腔静脉闭塞,造影剂不能通过；E.小球囊预开通闭塞段下腔静脉；F.逐渐选择大球囊扩张闭塞段；G.下腔静脉闭塞段开通,血栓清除,血流恢复。

图1 小球囊预扩联合导管溶栓、分期球囊扩张治疗下腔静脉闭塞合并血栓形成的影像资料

2 结果

2.1 治疗结果比较 所有患者均顺利完成手术,新鲜血栓均一期被完全清除。预扩组血栓完全溶解率较对照组高,溶栓时间及住院时间均较对照组短,尿激酶用量较对照组少,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后患者腹水、腹壁静脉曲张、饮食状况均较术前缓解,下肢静脉溃疡逐渐愈合。见表2。

表2 两组治疗结果比较

组别溶栓时间/d尿激酶总用量/(10万U)住院时间/d血栓完全容积率[n(%)]预扩组6.5±1.132.5±5.511.8±2.524(75.0)对照组8.4±1.342.0±6.59.5±2.320(50.0)t/χ26.5916.5914.0574.675P0.0000.0000.0000.031

2.2 围手术期并发症及随访情况对比 术中肺动脉造影发现共有15例患者发生肺动脉远端小分支局部非大面积肺栓塞,两组间的发生率对比差异无统计学意义(χ2=0.04,P>0.05),无症状性肺动脉栓塞发生,术后常规吸氧、抗凝治疗。两组出血均表现为穿刺点皮下出血、小便带血、牙龈出血等,通过穿刺点加压包扎,停药、减药出血停止,无严重出血并发症发生,两组间出血并发症发生率及血栓复发率差异无统计学意义(P>0.05),但预扩组出血发生率及血栓复发率均低于对照组。两组间肝素诱导血小板降低发生率对比差异无统计学意义(χ2=0.02,P>0.05)。见表3。对照组1例患者在破膜过程中发现少量造影剂外渗,考虑破裂,选择球囊压迫,破口闭合。

表3 围手术期并发症及随访情况对比[n(%)]

组别肺栓塞出血血小板降低复发预扩组7(21.9)6(18.8)2(6.3)9(28.1)对照组8(20.0)8(20.0)4(10.0)13(32.5)χ20.0380.0180.0200.160P0.8460.6320.8860.689

2.3 再复发危险因素的单因素分析 结果显示,残余狭窄程度、闭塞类型是影响BCS合并下腔静脉血栓形成治疗后复发的重要因素(P<0.01)。见表4。

3 讨论

BCS的发病具有明显的地域性,我国主要集中在黄河、淮河流域,本地区为该病高发区[4]。目前关于该病的具体病因尚不清楚,国内外学者先后提出该病可能与遗传因素、血液高凝状态、环境因素等有关[5-6]。BCS是由于肝静脉和(或)下腔静脉阻塞所致,造成肝后性肝硬化、门静脉高压,早期解除阻塞恢复肝静脉血流对恢复肝功能和降低门静脉压力至关重要[5]。腔内治疗BCS的安全性和有效性已得到肯定,并积累了丰富的临床经验[7-8]。腔内治疗有很高的破膜成功率,对于膜性梗阻腔内治疗可以达到治愈的目的[9]。IVC闭塞后,远端血流速度缓慢,IVC内可以出现逆向血流,肝静脉或副肝静脉汇入IVC处,局部血流呈涡流状态,以及部分患者血液处于高凝状态都容易引起血栓形成[10]。IVC并发血栓形成已不再是介入治疗的禁忌证,目前通过腔内手段多能得到治疗。

表4 再复发危险因素的单因素分析

项目例数复发χ2P性别2.1820.140 男5414 女188年龄/岁0.1570.692 <604513 ≥60279吸烟0.5750.448 有4412 无2810血栓类型2.6600.103 新鲜2310 混合4912残余狭窄8.0520.005 <50%5612 ≥50%1610高血压1.6100.205 有2510 无4712糖尿病2.7230.099 有209 无5213高脂血症2.5820.108 有168 无5614闭塞类型5.3340.021 膜性闭塞130 短段闭塞5922

对于IVC并发血栓的处理,有人提出用支架压迫血栓治疗,对此我们持不同的看法,当有大块血栓时,支架将血栓压扁与下腔静脉贴附面积增大使原来未阻塞的肝静脉阻塞,若原来开口已有血栓阻塞,支架压迫将会使肝静脉阻塞加重[11]。同时支架植入后有发生变形脱落掉入心脏的风险。近年来多中心[12-13]提出了采用导管溶栓、碎栓的方法来治疗IVC合并血栓形成,并且取得了很好的临床治疗效果。经导管溶栓部分患者表现有便血、皮肤淤血瘀斑等出血并发症,这与溶栓时间长和溶栓药物剂量过大有关,因此尽可能减少尿激酶剂量和用药时间有助于降低出血并发症的发生概率。本中心近年尝试通过预扩张治疗IVC并发血栓形成以期提高血栓清除效率,减少溶栓时间以期降低溶栓出血并发症的发生率。首先小球囊开通下腔静脉流出道,血流部分恢复有助于加速血栓溶解,同时打散血栓,增加血栓与溶栓药物及血液中纤溶酶的接触表面积,加速血栓溶解。本研究预扩组一期血栓完全溶解率明显优于对照组(75%vs. 50%),差异具有统计学意义(χ2=4.68,P<0.05)。血栓清除后分期增大使用球囊直径,直至扩张至正常或接近IVC口径且扩张效果满意,采用分期球囊扩张的方法可以降低扩破血管的风险,安全性较高[14],对照组1例在破膜过程中导丝穿破血管壁,采用球囊压迫止血,破口封闭,未造成严重后果。通过对比发现预开通组并未增加肺动脉栓塞的发生率,在治疗及随访期间无严重肺动脉栓塞不良病例,且溶栓效率更佳,缩短溶栓治疗时间,减少尿激酶用量。本组患者选择腔内治疗总体效果良好,患者术后肝脾肿大,腹水,腹壁静脉曲张,饮食状况均较术前缓解,下肢静脉溃疡愈合,全组无症状性肺动脉栓塞发生。

综上所述,腔内预开通分期球囊扩张治疗BCS合并下腔静脉血栓形成安全、有效,缩短溶栓时间、提高血栓清除效果,且未增加肺动脉栓塞等严重并发症的发生率。残余狭窄、闭塞类型是复发的独立危险因素,治疗时尽可能消除狭窄,提高远期疗效。同时我们期待有更好的治疗手段可以提高临床治疗效果并降低远期再狭窄率。