束婷婷 潘晓东 何一然 刘雅玲 孙晓萌 吕志刚 娄青林

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是最常见的以记忆力损害为主要表现的中枢神经系统退行性疾病，已经成为继心血管疾病、肿瘤和脑卒中之后的第四位死亡原因。我国痴呆病人从1990年的368万上升至2010年的919万，其发病率随年龄增长而明显增加，65岁以下痴呆的发病率仅为0.26%，到了95岁以上发病率高达60.5%［1］。AD已成为老龄化社会面临的重要健康难题。

AD的发病机制尚未阐明，目前以脑细胞外β淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）致病学说为主流意见，该学说认为：在疾病的发生发展中，脑细胞外Aβ（主要形式为Aβ42）在脑内异常沉积并导致细胞损害，Aβ42的聚集与认知功能减退呈正性相关［2］。血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）可抑制 Aβ 的沉积，在多个位点对Aβ42进行剪切，减少Aβ42在脑中的蓄积［3］。ACE第16个内含子是一段本身长度为287 bp的alu序列的插入（I）或缺失（D）所导致ACE基因I／D多态性，可调控血ACE的水平及对Aβ的剪切，因此可能参与调节AD发病进程［4］。本研究旨在调查南京地区老年AD病人ACE基因I／D多态性的分布，并探讨其与AD的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月至2017年8月在我院门诊及住院就诊的年龄≥70岁的AD病人149例为病例组（AD组）。AD诊断参照美国神经病学语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDSADRDA）的诊断标准［5］。 入选标准：（1）本人或家属同意并签署知情同意书；（2）家庭成员平均月薪＞5000元；（3）可以完成相关的神经心理学量表。排除标准：（1）最近2个月内有急性病发作或处于疾病危重状态；（2）有明确精神疾病病史；（3）独居而无知情者提供信息。另选取同期无记忆力下降主诉、无严重躯体疾病及精神病史、日常生活完全自理、年龄≥70岁的老年人113例为对照组（NC组）。本研究通过我院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学量表评估：由受过专门训练的神经科医师收集入组者的神经心理学量表资料。量表包括：蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、额叶功能评估量表（Frontal Assessment Battery，FAB）、临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）、认知障碍简明评价量表（Cog-12）［6］。

1.2.2 临床指标采集及检测：所有受试者清晨测量血压，空腹时采集静脉血8～10 mL，分装于两抗凝管中，一管用于生化及糖化血红蛋白（HbA1c）的检测，另一管用于全血DNA提取及后续聚合酶链式反应（PCR）实验。

1.2.3 ACE基因I／D多态性检测：提取全血DNA，采用Biospin全血基因组DNA提取试剂盒（杭州日博科技有限公司），具体步骤参照试剂盒说明。合成ACE多态性检测引物：上游引物 5′-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3′； 下 游 引 物 5′-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGA-3′（捷瑞公司）。PCR检测反应体系及条件：PCR扩增酶采用Taq DNA Polymerase扩增试剂盒（诺威赞），反应体系共 20 μL：10 μL PCR Mix 缓冲液；1 ng DNA 模板；引物各 0.2 μmol／L，蒸馏水补足体积至20 μL。PCR扩增条件：95℃预变性3 min，95℃变性45 s，56℃退火45 s，72℃延伸45 s，共40个循环，终末72℃延伸10 min。PCR产物鉴定：2%琼脂糖凝胶电泳（biofroxx公司），1xTBE缓冲液，电泳电压为90 V，电泳时间为40 min，电泳仪器 BIORAD，紫外灯下观察电泳结果，拍照记录。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，2组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。将分组变量作为应变量，纳入单因素分析有意义的变量，采用enter法进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组年龄、受教育年限、卒中史、吸烟史、HbA1c差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。 见表 1。

表1 2组基线资料比较（

表1 2组基线资料比较（

注：与 NC 组比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01

?

2.2 2组神经心理学量表评分比较 NC组神经心理学量表得分情况均优于AD组，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 2。

表2 2组神经心理学量表评分比较（，分）

表2 2组神经心理学量表评分比较（，分）

注：与 NC 组比较，∗∗P＜0.01

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2.3 2组基因型分布比较 2组间ACE基因型及等位基因频率差异均有统计学意义：病例组II基因型频率明显高于对照组，D等位基因的频率明显低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

2.4 AD发生的危险因素分析 以是否为AD病人为应变量，选取年龄、受教育年限、卒中史、吸烟史、HbA1c、ACE基因型为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示受教育年限低、无吸烟史、高HbA1c、ACE II型纯合子可能是AD发生发展的独立危险因素。见表4。

表3 2组基因型分布比较（%）

表4 AD危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

国内外的研究显示，ACE基因I／D的多态性与AD发生的关系密切，但不同的研究结果差异较大。ACE基因除可能通过血管途径间接发挥作用外，其本身也直接参与Aβ的代谢过程，从而可能对AD的发生发展造成影响［7］。Kehoe的研究首次发现ACE基因D等位基因为AD病人认知能力的保护基因，但很快有学者得出了相悖的结论：认为携带ACE DD型等位基因可增加认知功能损伤的发生率［8］。还有结论认为，ID及II型均增加了AD发生风险，其中I等位基因可能起主要作用［9］。上述研究结果差异的原因可能是血管性因素、高血压、糖尿病等慢性疾病均为AD发生的危险因素，ACE基因多态性分布也可能存在调控作用［7，10］。ACE通过对AD病人脑组织中Aβ42多个位点进行剪切，使其向Aβ40形式转变，同时增加钾介导的乙酰胆碱释放作用，上调记忆过程中的主要神经递质——乙酰胆碱的合成，从而稳定AD病人的认知功能并延缓其下降速度。本研究结果发现，AD组II基因型的分布频率显著高于对照组，Logistic回归分析提示II纯合子可能是AD的危险因素，这与上述研究一致，但具体通过哪些途径发挥作用还有待进一步研究。

本研究提示卒中史是AD的影响因素。既往认为脑血管病是血管性认知障碍的危险因素［11］。近年来的研究提示，血管性因素深入地参与了AD的神经细胞变性退化的过程［12-14］。由于ACE基因已经被证实与脑血管病有关，所以其可能通过多个途径参与认知功能衰退的过程。

本研究发现血糖水平对认知功能有明显影响，这与既往研究一致［15-16］。糖尿病不仅仅对血管性认知障碍有作用，而且对AD的发生发展也造成不良影响。甚至有学者提出所谓“3型糖尿病”的假说。笔者认为，控制血糖可以作为AD（尤其是同时罹患糖尿病）病人认知功能保护的切入点。

本研究结果显示，吸烟史对AD“有益”，但进一步分析发现入组的吸烟者平均年龄较不吸烟者大，所以可能存在选择性偏倚造成结果不可靠。而且，本研究为横断面研究，仅设计了询问是否有吸烟史，没有进一步分析吸烟总量、吸烟起始年龄、是否戒烟以及戒烟年限等信息，因此可能影响结果。

综上，本研究提示，ACE基因多态性可能是老年AD发生发展的影响因素，其中II等位基因对AD的影响最明显。但II基因型具体是通过怎样的分子机制途径影响AD的发病过程还需要深入研究。