袁茂昆,王 嵩,张 波,于 鸿

(泰州市人民医院 1.心脏外科；2.医学影像科；3.病理科，山东 泰州225300)

1 病例资料

患者，女，72岁。因活动后胸闷伴双下肢水肿3天于2017-07-24入院。查体：血压130/85 mmHg，心率52次/分，心律不齐，心音强弱不等。心电图示心房颤动伴慢速心室率，不完全右束支传导阻滞,ST段下移。患者无外伤、手术史及下肢深静脉血栓形成史。影像检查：(1)心脏超声：右心房内见60 mm×52 mm等回声肿块，内部回声不均，周边见环形钙化，通过一细小蒂连接于房间隔中段(图1)。(2)CT增强扫描示右心房内见CT值约为30 HU的无强化圆形肿块，直径约53 mm，境界清，边缘见蛋壳样钙化(图2)。于2017-07-27在全麻、体外并行循环、心脏不停跳下行右心房肿块切除术，术中见右心房内有一直径约6 cm的球形肿块，质硬，有完整包膜，淡黄色，有蒂，蒂宽3 mm，蒂长8 mm，根部附着于房间隔上(图3)，完整切除瘤体和瘤蒂附着的部分房间隔组织。病理所见：大体标本肿块呈球形，表面淡黄色，有多处灰斑，表面光滑而坚硬，大小约6.0c m×5.5 cm×4.5 cm(图4)，切面土黄色，边缘钙化，切之有沙粒感，边缘局部区域呈暗红色(图5)。镜下示结节纤维包裹伴钙化，结节内大部分为坏死组织。边缘见血栓样结构，血栓由淡红色无结构血小板构成小梁，其间见网罗大量红细胞的纤维蛋白网(图6)。病理诊断为右心房球形血栓伴纤维包裹、钙化。术后予强心、利尿及华法林抗凝治疗。出院时复查心脏超声示右心房内未见占位，瓣膜结构及功能正常。

图1 心脏超声示右心房内见60 mm×52 mm等回声肿块，内部回声不均，周边见环形钙化

2 讨论

右心房血栓少见，通常位于右心耳或附着于心房壁，呈凝胶或条片状，球形少见，同时伴有钙化更为罕见。本例患者虽然有房颤病史，但该病灶是否与其右心房血栓形成有关不能肯定。目前钙化球形血栓的发病机制尚未明确，可能原因是房间隔带蒂漂浮血栓形成后因吸积效应及右心房血流运动导致血栓缓慢增大呈球形，新旧血栓混合，部分发生坏死，在其未被溶解吸收又未被完全机化时表面形成纤维包膜而发生大量钙盐沉积[1]。

图2 CT增强扫描示右心房内见圆形肿块，直径约53 mm，境界清，边缘见蛋壳样钙化

图3术中见右心房球形肿块附着于房间隔 图4切除的肿块呈球形，表面淡黄色，有多处灰斑，表面光滑而坚硬

图5肿块切面土黄色，边缘钙化，切之有沙粒感，边缘局部区域呈暗红色。 图6病理图片 显微镜下示结节纤维包裹伴钙化，结节内大部分为坏死组织。边缘见血栓样结构，血栓由淡红色无结构血小板构成小梁，其间见网罗大量红细胞的纤维蛋白网(HE ×100)。

右心房钙化球形血栓极为罕见，术前诊断比较困难，多误诊为粘液瘤，因右心房粘液瘤更容易发生钙化[2]。本例患者术前心脏超声及CT检查均考虑粘液瘤可能。右心房钙化球形血栓的鉴别诊断主要是赘生物和肿瘤，右心房原发性肿瘤以粘液瘤最常见，继发性肿瘤一般为转移性肿瘤或由下腔静脉直接延伸至右心房。心脏肿块一经诊断即应手术切除，以防猝死及栓塞发生。