应建华

421002南华大学附属南华医院门诊办，湖南 衡阳

随着科技的发展与临床需求的日益增加，在患者血管内使用的各种导管越来越多，包括中心静脉与外周静脉导管、动脉导管等，而经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)因其可长时间置留、插管更方便、安全性更高、经济等优点，使得其在临床应用上愈发重要[1]。目前PICC主要用于快速大量补液、输血、化疗药物及血管活性药物与长期抗生素的使用、肠外营养等[2]。尽管相对安全，但在使用过程中仍会出现一系列的并发症，如导管移位、血栓形成、堵塞、静脉炎以及相关感染等[3]，严重的术后感染可能危及生命，增加病死率并且加重患者的医疗负担[4]。三向瓣膜式PICC是第二代PICC，专利设计产品，导管的末端是密闭式结构，侧壁开口，瓣膜向内打开即可入药，无操作时瓣膜呈自动关闭状态，能有效防止血液回流。建立适宜的静脉通道并维持稳定对减轻患者痛苦至关重要，更需要强调的是可以免于化疗药物破坏外周静脉以及刺激患者的局部组织，并且保护外周血管，保证治疗顺利进行。

资料与方法

2008年1月-2009年9月收治三向瓣膜式PICC患者40例，女17例，男23例，年龄15～78岁；其中肿瘤化疗28例，肠外营养12例；置管部位：贵要静脉18例、肘正中静脉14例、头静脉8例。

表1 导管到达上腔静脉的情况统计(n)

方法：①静脉选择，穿刺点定位：所有患者均采用上肢静脉，主要是在贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉；②长度的测量：手臂外伸与身体成直角，从穿刺点开始顺静脉至右胸锁关节处，折向下至第3肋间止；③预冲导管：将注射器连接至路厄式头，对导管、连接器和肝素帽进行预冲，然后将穿刺针连接，排气；④无菌处理：穿刺点上下各10 cm进行消毒，两侧延伸到臂缘处；⑤穿刺：回血后，穿刺针与血管平行，再推进2 cm，推进插管鞘，防止穿透血管壁；⑥撤出穿刺针：匀速推进导管，当置入预计长度时，撤出插管鞘，撤出支撑导丝；⑦安装连接器；⑧弹力绷带加压包扎24 h，注意血运情况。

结 果

40例患者1次插管成功38例，2例失败，成功率95.00%。留置时间4～380 d，平均102 d。本次过程中导管到达上腔静脉的情况统计，见表1。

讨 论

插管时常见问题分析与处理：①本组穿刺失败2例，1例为高龄患者；1例内脏右转位致外周血管变异。处理：了解患者既往插管史，避免同一血管；进行血管超声检查，选择导管型号、穿刺定位角度、部位检查，提高置管成功率。②送管困难与患者自身的血管收缩或者产生的痉挛有关，应待患者放松再进行。导管反折，应边冲生理盐水边引导送管。③导管异位1例进入右心房，但是并未引起心律失常。处理：插管前应该精确测定置管长度。2例进入颈静脉，1例由于护理人员操作不当；1例由于患者过于肥胖。出现1例导管反折是经肘正中静脉插管。处理：先评估插管途径中感染源的风险和患者病史；选择血管遵循首选贵要静脉原则；导管入颈静脉，500 mL生理盐水输入，并适当走动。如导管反折，改变体位并输入生理盐水。

置管后并发症的评估与防治策略：⑴局部感染根据血液感染诊断标准，符合1项即可诊断：①高热、寒战，拔管后无此症状；②导管出口部位红肿并伴随疼痛；③导管血以及外周血培养呈同一菌种的阳性反应。出现上述症状，确定是导管所引起的败血症时，应尽快将导管除去，对患者全身应用抗生素治疗。⑵机械性静脉炎的诊断：①Ⅰ级：穿刺点红肿疼痛，但静脉无明显改变；②Ⅱ级：穿刺点红肿疼痛，静脉仅出现条索状改变；③Ⅲ级：穿刺点红肿疼痛，静脉出现条索样改变，能触及硬结；④Ⅳ级：穿刺点红肿疼痛，静脉条索长度＞2.5 cm，流脓。出现机械性静脉炎，伸高患肢，使静脉能够回流，隔湿热敷肿胀部位，每0.5 h 1次。肿胀部位使用扶他林、75%酒精等消肿药物进行湿敷，或者紫外线治疗仪。⑶导管堵塞置入的导管出现堵塞，输液不通，回抽困难，且排除导管打折等情况。预防导管堵塞的重点在于脉冲冲管正压封管，若为血栓造成导管堵塞，可进行溶栓治疗；回抽遇阻，切不可蛮力清除血块，先溶栓，若回抽数次让药液均匀充满管腔。⑷导管脱出与异位，PICC在置管期间发生导管外露长度＞0.5 cm，且X线片表现其尖端在上腔静脉以外即为导管脱出。为避免这些情况发生，穿刺前应准确测量，体位摆正，以免导管误入颈内静脉。⑸穿刺口出血多发生在穿刺后1～3 d内，应事先评估患者的凝血功能。物理因素造成出血的处理措施：①拔出导丝应在局部按压止血；穿刺局部应该加压包扎至少1 d，并限制手臂运动以及抬高手臂；②穿刺点最好在肘关节下1～2 cm处，并在超声引导下进行；③穿刺时应在皮下潜行0.5 cm后再穿刺血管，可阻止进针处出现渗血。

综上所述，应建立规范的PICC应用管理系统。