徐宪连

（桓台县人民医院 山东 淄博 256400）

1.资料与方法

患者，男，52岁，因“阵发性胸痛12小时”于2018年3月10日入院。患者自幼查体发现右位心，平素无明显不适感。入院12小时前患者活动时出现胸痛，右侧胸部为主，约手掌大小，伴胸闷，休息5分钟左右可自行缓解，12小时来每于活动时胸痛出现，每次持续3-5分钟不等，偶有休息时发作。入院后即告知大夫为右位心。查体：血压123/68mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率54次/分，律齐，心浊音界位于右胸部，各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院心电图：I、aVL导联T波负正双向，V4-V6导联T波浅倒（图1），非典型右位心表现[1]；胸片：主动脉结、心尖及胃泡位于右侧（图2）；心脏彩超：镜像右位心，未见其他心脏畸形。高敏肌钙蛋白T：13.40pg/mL(0～14)；余血常规及血生化未见明显异常，诊断不稳定型心绞痛，镜像右位心。入院后经常规抗栓、扩冠治疗后症状明显好转。择期给予冠状动脉造影：5F TIG造影导管后前位到达左冠状动脉口：左冠脉未见明显狭窄；右前斜位45°，TIG造影管到达右冠脉口困难，反复调整仍超选圆锥支，更换6F JR4.0造影导管，逆时针旋转为主慢慢调整较容易到位：右冠脉呈反C形，近段次全闭塞；选择6F JR3.5指引导管（体位及操作手法同造影），SION blue导丝通过病变到达右冠脉远端，Maverick 2.0×15mm球囊狭窄处8atm预扩张，植入乐普4.0×18mm支架1枚，并NC Sprinter 4.0X12mm球囊支架内后扩（图3），7天后出院。常规阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀口服，随访至今无不适。

2.讨论

右位心是一种少见无分流的先天性心血管病，为心脏在胚胎发育时因旋转异常而致心脏位于右侧胸腔，心尖指向右侧[2]。根据解剖部位不同，右位心可分为镜像右位心、右旋心和心脏右移。其中镜像右位心是心脏位于右侧胸腔，心尖指向右前方，左右心腔反位，其心房、心室和大血管位置犹如正常左位心之镜面像，常伴有内脏反位。结合病史及胸片、彩超等临床辅助检查，本患者即为此类型。单纯右位心不合并其他心血管畸形者并不引起明显的病理生理变化，不引起临床症状，健康状况亦不受影响，预期寿命同正常人相仿。

本患者活动时胸痛以右侧胸部为主，于既往报道的心前区[3]或胸骨后[4]有所不同，临床表现不典型，且心电图不支持典型右位心表现，好在患者第一时间提供右位心病史才避免误诊的发生。镜像右位心由于心房、心室和大血管位置呈现为正常心脏的镜中像，因此常规左冠状动脉位于右侧而右冠状动脉位于左侧。投照体位上头位和足位不变，而原来的左、右投照体位位置互换，导管送入冠状动脉开口的旋转动作均与一般患者的常规操作相反。进左冠状动脉口时我们选择后前位，进右冠状动脉时选择右前斜位45°。操作手法也从顺时针旋转改为以逆时针旋转为主，相比较TIG多功能导管，Judikins导管更易到位，且选择型号偏小的导管操作更顺手。而导丝、球囊及支架选择并无太大差异。

右位心较为少见，心绞痛发作时症状多不典型，临床应根据病史、查体及辅助检查做出正确诊断。因解剖结构异常，冠脉造影时投照体位及操作手法与常规不同，同时右位心冠脉血管起源、分布、走形等变异发生率更高，因此手术医生应充分了解其解剖结构，选择自己熟悉的器械，操作手法要针对解剖变异的特点灵活多变，根据术中出现的不同情况随机应变及时处理，尽量由经验丰富的术者来完成，以提高手术的成功率。