王月爱 ，阳 力 ，任卫琼 ，陈晓琼 ，欧阳荣 ，庹 菲 ，龙 云 ，李 弘 ，黄 玲

（湖南中医药大学第一附属医院①超声影像科，②中医内科，③药剂科，湖南 长沙 410007）

瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的功效，由栝蒌实12 g，薤白、半夏各9 g、白酒70 mL（非现代之白酒，实为黄酒，或用醪糟代之亦可）组成。经现代药理研究［1］证实，瓜蒌薤白半夏汤具有调节血脂、对抗缺血再灌注所造成的损伤、降低红细胞压积和血液黏滞度、改善冠状动脉血流量等作用。二维斑点追踪成像技术（two-dimensional speckle tracking imaging，2DSTI）通过追踪二维超声图像上的斑点获得心肌的组织速度、应变、应变率分析心肌的运动，定量评价局部室壁运动及心功能。本课题应用STI评价瓜蒌薤白半夏汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者的心功能，探讨其对该病的防治作用，为治疗及预后评估提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例均为2018年4—9月我院经冠状动脉造影、彩色多普勒超声等确诊为缺血性心肌病型冠心病患者，均符合纳入标准。按随机数字表法分为治疗组（A组）和对照组（B组）各40例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 冠心病诊断标准 冠心病诊断标准符合国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组制订的缺血性心脏病的命名及诊断标准［2］。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

注：A组，治疗组；B组，对照组。

组别 例数 男/女（例/例） 年龄（岁） 病程（年）A 组 40 24/16 62.55±3.02 7.23±2.78 B 组 40 26/14 63.28±3.11 7.31±2.67

1.3 冠心病中医辨证标准 冠心病中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］。证候诊断标准：主症，胸部刺痛、胸闷；次症，心烦心悸、口干苦、体胖多痰、唇甲紫暗、头晕身重；舌脉，舌紫暗、苔黄腻、脉弦滑或涩。凡符合全部主症、次症三项及舌脉者均可辨为痰瘀互结证。

1.4 纳入标准 ①符合缺血性心肌病型冠心病的诊断标准及以上中医辨证标准；②静息12导联心电图检查有明显心肌缺血证据；③年龄50～75岁，对时间、地点、人物等有良好的定向力，能够进行语言交流；④自愿参加本研究，签署知情同意书，未参加其他临床试验者。

1.5 排除标准 ①排除其他原因引起的心绞痛及心脏功能的变化，如其他各类心脏病和药物的影响；②合并精神病或药物过敏、不愿意合作者；③明显感染和严重贫血者；④心功能Ⅳ级；⑤干预后评价时失访者。

1.6 治疗方法 2组均给予阿司匹林肠溶片，口服，100 mg/次，1次/d。A组在此基础上加用瓜蒌薤白半夏汤加减治疗（药用瓜蒌25 g，薤白25 g，半夏15 g，丹参 15 g，红花 15 g，香橼 15 g，枳壳 15 g，甘草10 g），每日1剂，每日2次，治疗2个月。B组在此基础上加用单硝酸异山梨酯片，一次5～10 mg，一日2～3次，每日10～30 mg，由于个体反应不同，需个体化调整剂量，服用2个月。期间2组均不再给予其他影响心功能的药物治疗。

1.7 仪器与方法 STI图像采集与分析测定：采用Philips-EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头S5-1，频率1.0～5.0 MHz，帧频40～90帧/s。患者取左侧卧位，连接心电图，嘱平静呼吸，分别取标准的心尖四腔（左侧壁、后间隔）、两腔（前壁、下壁）及三腔观（前间隔、后壁）的3个连续心动周期的动态图像。

1.8 图像处理 储存图像后进入Qlab 9.0工作站脱机分析STI数据。进入工作站二维应变软件程序，按照提示到二维应变界面中，在收缩末期心内膜显示最清晰时将图像冻结，沿心内膜边界手动勾画，自动生成包含心肌内膜、中层和心外膜的ROI，如不满意使用手动调整ROI宽度，使其包括心肌全层，与心肌厚度一致。分析室壁节段应变时，在长轴切面（二尖瓣、乳头肌、心尖3个水平）系统自动将每个水平的左室壁分为6个节段，共分18个节段。二尖瓣环、乳头肌、心尖水平分别代表左室基底部、中部、心尖部。心电图R波起始作为左室收缩期的开始，R-R间期为1个心动周期，记录曲线的收缩期纵向应变峰值（LS），取3个心动周期的平均值。

1.9 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，2组数据比较行独立样本t检验，组内数据比较行配对设计资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组各节段的LS比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2组各节段的LS均较治疗前升高（均P＜0.05）；治疗后B组各节段的LS均明显低于A组（均P＜0.01，图 1、2，表 2）。

表2 2组治疗后18个节段STI左室收缩期LS比较（%，±s）

表2 2组治疗后18个节段STI左室收缩期LS比较（%，±s）

注：STI，斑点追踪成像；LS，纵向峰值应变值。与A组比较，*P＜0.01。

组别 部位 心尖四腔心切面 心尖两腔心切面 心尖三腔心切面左侧壁 前壁 前间隔 后壁A 组（n=40）基底段 19.98±3.97 19.00±3.68 18.29±3.64 19.05±3.13中间段 22.83±2.92 21.79±2.50 21.58±2.93 22.03±2.83心尖段 23.87±2.67 23.89±2.87 23.46±2.91 24.05±2.67基底段 17.32±3.20*（t=2.83）16.74±3.20*（t=2.83）中间段 20.64±3.13*（t=2.82）22.19±2.44*（t=2.72）16.51±3.24*（t=2.78）16.09±2.56*（t=2.71）B 组（n=40）20.09±2.59*（t=2.73）心尖段 22.06±2.23*（t=2.82）后间隔18.04±2.26 21.07±2.76 24.03±2.70 16.20±2.95*（t=2.74）18.88±3.17*（t=2.85）22.10±2.47*（t=2.83）19.96±2.60*（t=2.72）19.33±3.30*（t=2.73）21.96±2.42*（t=2.76）下壁19.22±2.77 22.25±2.63 23.52±3.01 17.02±3.10*（t=2.89）20.42±2.51*（t=2.73）21.96±2.42*（t=2.76）21.52±2.41*（t=2.76）

图1 男，61岁，治疗后A组心尖两腔心切面各节段纵向峰值应变值正常 图2 男，63岁，治疗后B组心尖两腔心切面几乎各节段收缩期应变峰值均较治疗后A组低

3 讨论

冠心病是因冠状动脉粥样硬化导致管腔变窄或闭塞出现心肌缺血症状，属中医胸痹范畴，近30年来发病率呈上升趋势，且缺血性心肌病型冠心病是造成中老年死亡的主要原因之一，防治该病具有极其重要的意义［4］。瓜蒌薤白半夏汤作为张仲景《金匮要略》中的经典方剂，在现代临床中应用较广泛，主要用于治疗胸痹中痰浊痹阻之证，全方仅四味中药，具有通阳散结、化痰开窍的效果。

瓜蒌薤白半夏汤中以瓜蒌为君药，瓜蒌味甘性寒，清热化痰，宽胸散结；薤白通阳散结，善温胸阳，为治疗寒痰痹阻之胸痹的重要中药；白酒性辛温，既可载药上行，又可温阳散寒；半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，为治疗寒痰、湿痰的常用药物，吴谦在《医宗金鉴》中明确指出瓜蒌薤白半夏汤所治之证为心痛彻背不得卧，即“是痛甚而气上逆也”，故加用半夏以降逆［5］。现代药理研究［1］证实，瓜蒌薤白半夏汤具有调节血脂、对抗缺血再灌注所造成的损伤、降低红细胞压积和血液黏滞度、改善冠状动脉血流量等作用。瓜蒌薤白半夏汤的单味药的现代药理研究也取得了一定进展，研究［6］证实，瓜蒌可增加离体豚鼠的冠状动脉血流量、降低心率、增强心肌收缩力；孟庆国等［7］证实薤白有抗动脉粥样硬化的作用。洪行球等［8］证实，半夏提取液可对抗由高脂饲料诱发SD大鼠高脂血症的形成，尤其可降低TC和LDL-C。

STI技术是新近发展起来的超声定量分析工具，可从心肌运动速度、应变、应变率、位移、旋转及扭转等多个运动参数，定性、定量地分析心动周期中心肌运动的力学特征［9］，能区分主动运动和被动运动，敏感而准确地识别异常节段的运动。STI与有创的植入声学测微法及MRI技术有良好的相关性，研究［10］显示缺血心肌其供血的冠状动脉内径狭窄≥70%时，STI判定的特异度和敏感度均可达93%。STI检测缺血心肌的左心室长轴功能较短轴功能更敏感，既能定量测定左心室局部和整体心肌的变形能力，又可评价局部和整体心肌组织的收缩功能，并可通过整体长轴应变评价心室整体功能，与心肌收缩状态相关性好［11］。

本文主要应用STI技术评价左室长轴心肌的收缩运动，从而评价左室收缩功能，发现治疗前2组的LS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后2组的LS均较治疗前升高（均P＜0.05）；治疗后B组的LS均明显低于A组（均P＜0.01）；表明早期应用经典中药瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病，既无不良反应，又能消退粥样斑块、改善心肌缺血，从而改善心功能，提高生活质量和生存率。