承 燕，李库林，郑 杰，刘晓宇，张常莹，党时鹏，李宗斌，赵晓溪，郁志明，王如兴

0 引 言

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一，具有较高致残率［1］。经导管消融术在美国和欧洲指南的推荐下，手术量逐年上升，但其AF复发率仍然相对偏高［2］。进一步筛选手术患者成为提高经导管AF消融术成功率的重要前提。全基因组关联研究发现，rs2200733多态性与AF有关［3-5］；但其与经导管AF消融术后复发的关系尚不明确。本研究旨在探索rs2200733多态性对AF射频消融术后复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2015年7月至2016年9月于我院行磁导航下AF射频消融术，且经知情同意参加本项目的患者。排除标准为非首次射频消融术及术后行埋藏式起搏器植入术的患者。本研究获得医院伦理委员会批准（批准号：KS2015032），所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 AF射频消融术心脏三维标测系统（Carto 3，Biosense-Webser，Diamond Bar，CA）指导下磁导航大头消融导管消融。1%利多卡因局部麻醉，穿刺左右侧股静脉置入冠状窦电极和右心室电极。穿刺右股静脉置入Swartz鞘，穿刺房间隔一次进入左心房，行肺静脉造影。通过鞘管放入磁导航大头消融导管（NaviStar RMT ThermoCool，Biosense Webster，USA），固定在推送器上，结合心房肺静脉造影进行左心房建模。行左右肺静脉前庭电隔离术，功率前壁35～40 W，后壁30～35 W，温度43℃，每点消融30～60 s或A波振幅下降80%，盐水灌注流量17 mL/min（消融）和2 mL/min（不消融）。LASSO电极确认肺静脉电隔离。持续性和长程持续性AF加行左心房顶部线性消融和二尖瓣峡部线性消融。若AF持续发作，行体外电复律。所有AF射频消融术均由同一术者完成。

1.3 药物治疗术前抗凝（华法林或达比加群酯）、抗心律失常（包括β受体阻滞剂、胺碘酮或普罗帕酮）、保护食管胃黏膜（质子泵抑制剂）。术后常规抗凝（华法林或达比加群酯）2个月，2个月后CHA2DS2-Vasc评分＜2则停药。术后上述抗心律失常药物至少服用3个月，如术后3个月内无AF复发，则停用。质子泵抑制剂术后服用1周。

1.4 基因分型抽取外周静脉血2 mL置于EDTA管中，提取基因组DNA，PCR扩增后行基因测序。根据说明书采用DNA提取试剂盒（上海生工生物工程股份有限公司）提取基因组DNA。PCR扩增（美国ABI Verity PCR仪）在50 μL反应体系中进行，包括 1 μL 模板，1 μL 上游引物，1 μL 下游引物，1 μLdNTP（10 mmol/L），5 μLTaq 缓冲液，5 μL MgCl2（25 mmol/L），0.5 μL Taq 酶（5 U/μL），35.5 μL去离子水。引物设计由上海生工生物工程股份有限公司完成，rs2200733上游引物为5'-CACAGTCTAATGAGATGTAGCAATG-3'，rs2200733 下游引物为 5'-CACAGGCTTCCCTCTACCAG-3'。扩增参数：95℃预变性3 min，94℃变性30 s，60℃退火35 s，72℃延伸45 s，35个循环，反应结束后72℃延伸8 min，4℃保存。由上海生工生物工程股份有限公司对PCR产物测序。

1.5 随访无论是否AF复发，分别于术后3、6、12个月常规复查12导联心电图和动态心电图。如患者有心悸等提示AF复发的症状，加做心电图或动态心电图。手术12个月后行每6个月一次的电话随访和部分患者的门诊随访。AF术后3个月定义为空白期。AF复发定义为空白期后发生的超过30s的房性心动过速、心房扑动和AF［6］。

1.6 统计学分析应用GPower3.1统计软件估算样本量。顺序纳入研究对象一年时剔除处于空白期的对象，使用GPower3.1统计软件中的卡方检验估算样本量（α=0.05，1-β=0.8）。根据估算的样本量继续纳入研究对象。应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量数据用均数±标准差表示，两组间比较使用Student’s-t检验；非正态分布的计量数据用中位数（四分位间距）表示，两组间比较使用Mann-Whitney检验；计数数据用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。Hardy-Weinberg平衡性分析采用卡方检验。rs2200733基因型和AF复发间的关系采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验。显性、隐性和加性模型都逐一分析。AF复发的独立预测因子使用COX生存分析。单因素生存分析筛选有统计学意义的变量进入多因素COX生存分析。此外，计算rs2200733 TT预测AF复发的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值和准确性。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基线资料研究最终纳入53例患者。入选患者均为汉族，无心力衰竭、糖尿病、呼吸系统疾病及心脏瓣膜病。术后平均随访（21.6±9.5）个月；AF复发25例（复发组），平均复发时间为术后（6.6±5.3）个月。随访期间所有患者均未出现抗凝出血事件。复发组患者平均年龄及阵发性AF比例均低于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组间在性别、BMI、AF持续时间、72 h内AF复发、左心房内径、左心室舒张末内径、室间隔厚度、左心室射血分数、ACEI/ARB药物使用、甲状腺功能异常、脑卒中、高血压病和冠心病方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；三类抗心律失常药物（β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮）在2组间的使用率差异均无统计学意义（P＞0.05）。复发组出现腹股沟血肿1例，未复发组出现腹股沟血肿、血胸各1例，2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 rs2200733基因分型和临床结果AF复发组rs2200733 CC/CT/TT分别为1、9、15例，AF未复发组rs2200733 CC/CT/TT分别为5、18、5例。风险等位基因T在AF复发组的频率为78%，在AF未复发组为50%。2组rs2200733基因频率均符合Hardy-Weinberg平衡。rs2200733基因型检测结果见图1。rs2200733基因型在加性模型和隐性模型中与AF复发显著相关（分别为P=0.005和0.002），在显性模型中无显著相关性（P=0.196）。Kaplan-Meier生存分析显示，rs2200733 TT患者复发率高于rs2200733 CC/TC患者，且复发时间更早（隐性模型P＜0.001，加性模型P=0.002），见图2。

图1 rs2200733基因型鉴定Figure 1 Results of the genotyping of rs2200733

表1 AF未复发组和复发组患者的基线资料Table 1 Baseline data on the patients with or without atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation

术后12个月时，rs2200733 CC/CT/TT在AF复发组分别为0、8、14例，在AF未复发组分别为6、19、6例。术后24个月时，rs2200733 CC/CT/TT在AF复发组分别为1、9、15例，在AF未复发组分别为5、18、5例。rs2200733 TT预测术后12个月内AF复发的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值和准确性分别为64%、81%、70%、76%和74%；预测术后24个月内AF复发的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值和准确性分别为60%、82%、75%、70%和72%。

2.3 射频消融术后AF复发潜在危险因子的单因素及多因素分析单因素Cox生存分析提示rs2200733（隐性模型，OR=2.929，95%CI：1.310～6.547，P=0.009）和 年 龄（OR=0.957，95%CI：0.926～0.988，P=0.008）与 AF复发有关；而性别、BMI、AF类型、左心房内径及高血压病在AF复发组和未复发组间比较，差异无统计学意义。多因素Cox生存分析（包括年龄和rs2200733）亦提示rs2200733是AF复发的独立预测因子（OR=3.184，95%CI：1.378～7.357，P=0.007）。见表2。

图2 rs2200733多态性（隐性和加性模型）与射频消融术后心房颤动复发的Kaplan-Meier生存曲线Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for the association between rs2200733 polymorphism and atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation in the additive and recessive models

表2 射频消融术后预测复发因子的单因素及多因素分析结果Table 2 Results of uni-and multivariate analyses on the risk factors for atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation

3 讨 论

AF具有遗传性。2016年ESC的AF治疗指南特地将“AF的遗传素质”单独列出，提出基因分型在未来可以改进AF的诊疗［7］。AF相关基因中最受关注的是rs2200733。全基因组关联研究显示rs2200733多态性与AF相关［3-5］。但是rs2200733多态性与经导管消融术后AF复发的关系目前尚不明确，相关数据有限且结论不一致［8-12］。美国心脏病学会杂志于2010年首次发表相关研究，结果显示4q25（rs2200733和rs10033464）的多态性和AF复发相关，早期复发OR为1.994，晚期复发OR为4.182［8］。此后，又有三项相关研究均显示rs2200733多态性和AF复发相关，其中一项波兰的研究提示其与短期复发相关，但与长期复发无关［9-11］。另外，一项韩国的研究却未显示rs2200733多态性和AF复发相关［12］。结论的相左可能与研究人群的差异有关。

与既往研究相比，本研究的随访时间较长，纳入对象均为华东地区汉族人群。本研究不仅显示rs2200733多态性与射频消融术后AF复发有关，还分析了rs2200733基因型预测术后12个月和24个月AF复发的敏感性、特异性、阳性预测价值、阴性预测价值和准确性，其较高的特异性提示rs2200733基因型可考虑作为汉族人群AF射频消融术适应症的一个筛选工具。另外，本研究中AF射频消融术采用磁导航指导，这与既往研究存在差异。磁导航指导射频消融在导管移动、可重复性、安全性和有效性上较手动消融具有优势［13-14］。

rs2200733多态性与AF复发的相关性机制目前尚不明确。rs2200733属于内含子，临近PITX2基因。研究表明，下调PITX2 mRNA的表达能使小鼠在程序刺激中更容易发AF［15］。PITX2在编码细胞连接蛋白、离子通道、关键的转录调节因子和肺静脉肌袖的发育中发挥重要作用［16-17］。有研究提示，rs2200733可能通过影响右心房和右上肺静脉大小而与AF复发相关［11］。尽管rs2200733和PITX2隐约存在联系，但另有研究表明人左心耳的PITX2c表达与rs2200733基因型却没有关系［18］。rs2200733多态性与AF复发的相关性机制还有待于进一步研究。

总之，rs2200733多态性是射频消融术后AF复发的一个独立预测因子。其高特异性提示rs2200733基因型可考虑作为汉族人群AF射频消融术适应症的一个筛选工具。后期仍需要进一步大样本的临床研究奠定rs2200733多态性预测经导管消融术后AF复发的价值。AF复发的相关性机制还有待于进一步研究。