朱雄文 柯 劭 李玉忠 李翠梅

广东河源市妇幼保健院，广东 河源 517000

因腰硬联合麻醉具有麻醉起效迅速、镇痛与肌松效果良好、麻醉时间不受限等优势广泛应用于临床中，尤其是剖宫产手术[1]。临床传统体表标志定位能够快速有效完成定位，但准确率无法保证，同时因产妇临近分娩时体重增加，肚子大摆放标准体位困难，增加了穿刺难度[2]。随着超声技术应用发展，临床其他如骨科手术、肿瘤切除术等中应用取得较好效果，而在剖宫产手术中的研究报道尚少[3-4]。本研究将体表标志定位与B超定位引导腰硬联合麻醉应用于剖宫产手术中，分析效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为我院2018年1至9月拟行剖宫产手术的185例产妇。纳入标准：于我院拟行剖宫产者；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；无椎管内麻醉禁忌症者；对本研究知情，自愿同意参与研究，已签署知情同意书者。排除标准：神经症状异常者；周围神经病变者；严重心、肺、肾等重要器官疾病者；呼吸功能不全者；药物依赖史者。告知患者与家属手术方案后，根据产妇选择的定位穿刺方式分为体表组与趋超声组，其临床资料：年龄为[20～39(29.71±5.54)岁和20～37(29.19±5.13)，t=0.658，P=0.511]，孕次为[1～6(2.73±1.32)次和1～5(2.59±1.27)次，t=0.728，P=0.467]，体重指数(BMI)为[21～36(27.51±3.06)kg/m2和20～39(27.33±3.92)kg/m2，t=0.337，P=0.736]，两组一般临床资料均衡可比。体表组与趋超声组再根据产妇BMI≥30 kg/m2与否继续划分为体表肥胖组(18例)、体表非肥胖组(60例)、超声肥胖组(23例)与超声非肥胖组(84例)。

1.2方法 两组产妇术前均记录其身高、体重、计算BMI。麻醉操作由同一医生操作，产妇送入手术室，连接心电监护，开放静脉通道，取左侧卧位。体表组行传统体表标志定位，选择两侧髂嵴最高点连线与脊柱交点定位L3～L4为穿刺点，若穿刺失败则经调整后再穿刺。趋超声组先行体表标志定位再以B超扫描定位，体表标志定位同体表组，B超定位选择Philips HD3超声仪，以凸阵探头、3～5 MHz探头频率进行扫描定位，从患者骶骨向头侧扫描，探清骶椎与腰椎图像后确定L3～L4的最佳成像位置，标记探头两端中线位置，根据成像位置定位脊柱的纵切面与横切面确定穿刺点，记录定位椎间隙情况，依超声探头扫描方向为引导穿刺方向。两组产妇确定穿刺点后均以正中入路法行硬膜外穿刺，均以低阻力确定穿刺成功与否，穿刺成功后置入25G腰麻针，顺利引出脑脊液后予0.5%布比卡因推注，推注速度为0.2 ml/s，取出腰麻针并置入硬膜外导管，3次后仍未能顺利引出脑脊液产妇改为硬膜外麻醉。麻醉平面达到胸6(T6)后进行剖宫产。置入25G腰麻针有异感者，给予地塞米松，并严密术后随访。

1.3观察指标 ①记录产妇麻醉操作相关指标[穿刺次数、穿刺时间(从表皮局麻开始到置完硬膜外管时间)、定位椎间隙准确率(趋超声组先行体表标志定位再进行B超定位，记录椎间隙定位情况)与首次穿刺成功(退针重新进针或改变方向视为第二次穿刺或再次穿刺)例数]；②记录产妇麻醉相关并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组麻醉操作相关指标比较 体表组78例产妇中，有2例肥胖产妇术中无法达到腰硬联合麻醉，改为硬膜外麻醉，剩余76例纳入统计学分析。总体比较，趋超声组穿刺次数显著少于体表组(P<0.05)，穿刺时间显著短于体表组(P<0.05)，首次穿刺成功率明显高于体表组(P<0.05)；组间肥胖组比较，超声肥胖组穿刺次数、穿刺时间、首次穿刺成功结果明显优于体表肥胖组(P<0.05)；体表组与趋超声组各自组内比较，体表/超声非肥胖组各项麻醉相关操作指标均对应显著优于体表/超声肥胖组(P<0.05)，其中，趋超声组先行体表标志定位后，经验证，超声非肥胖组椎间隙定位准确率显著高于超声肥胖组(P<0.05)。

表1 两组麻醉操作相关指标比较

注：趋超声组与体表组比较，aP<0.05，同组内非肥胖组与肥胖组比较，bP<0.05，超声肥胖组与体表肥胖组比较，cP<0.05。

2.2两组麻醉相关并发症情况比较 总体比较，趋超声组麻醉相关并发症发生率显著低于体表组(P<0.05)；组间肥胖组比较，超声肥胖组麻醉相关并发症发生率显著低于体表肥胖组(P<0.05)；组内比较，超声/体表非肥胖组麻醉相关并发症发生率显著低于超声/体表肥胖组(P<0.05)。

表2 两组麻醉相关并发症情况比较[n(%)]

注：趋超声组与体表组比较，aP<0.05，同组内非肥胖组与肥胖组比较，bP<0.05，超声肥胖组与体表肥胖组比较，cP<0.05。

3 讨 论

剖宫产是临床中主要为应对如产程停滞、胎儿窘迫、羊水过少、头盆不称、产道异常等紧急情况分娩应对措施，除上述应对原因外产妇婚育理念的改变等原因，我国剖宫产率居高不下[5]。在剖宫产手术中，腰硬联合麻醉已广泛应用于剖宫产手术中，而穿刺的效果直接影响麻醉的质量[6]。传统体表标志定位行麻醉穿刺，方法简单，但准确率可因患者解剖差异及麻醉医生熟练程度而受到影响。近年超声技术也逐渐引入麻醉领域，大大提高麻醉的安全性。本研究比较传统体表标志定位与B超定位引导腰硬联合麻醉在剖宫产术中的效果发现，相较于传统体表标志定位，在B超定位引导下，麻醉穿刺次数、时间、进针情况对患者更有利，能准确定位椎间隙，明显提高首次穿刺成功率，保证腰硬联合麻醉成功率。

传统体表标志定位依赖于麻醉医生的临床经验，同时受产妇身高、体重、腰椎曲度情况等影响，穿刺定位准确率下降，且部分产妇肥胖、水肿，对体表标志定位与麻醉成功率影响较大，当无法有效进行体表标志定位穿刺时，进行反复试探穿刺会加重损伤产妇脊柱韧带[7]。而选择B超定位则能够利用超声成像原理更为直观地准确确定穿刺点与穿刺方向，同时可以测量表皮到硬膜外腔距离、表皮到前复合物距离，准确定位椎间隙，能让麻醉医生做到心中有数，避免穿破硬膜，保证以较少穿刺次数即可获得较高首次穿刺成功率[8]。本研究中，趋超声组麻醉相关操作指标均明显优于体表组，且无产妇因腰硬联合麻醉失败改为硬膜外麻醉，麻醉相关并发症发生率低于体表组，说明以B超定位对剖宫产手术腰硬联合麻醉进行引导，更有利于麻醉与手术安全快速的顺利进行，降低麻醉相关并发症风险，与麦亚强[9]等比较剖宫产手术中体表标志定位与超声引导定位发现超声引导定位可提高穿刺成功率的同时降低麻醉相关并发症发生率的结论一致。

产妇在妊娠期间体重不断增加，存在肥胖产妇与非肥胖产妇之分，有学者指出，因肥胖者腰背部脂肪增厚，使棘突等骨性标志在传统体表标志定位时无法摸清，增加了穿刺难度、穿刺风险与并发症，降低穿刺成功率，在B超定位引导中肥胖也不利于超声扫描对表皮到硬膜外腔、表皮到前复合物等距离的测量，影响椎间隙定位准确率[10]。因而针对肥胖产妇，传统体表标志定位与B超定位穿刺效果均会降低，且体表传统定位中穿刺效果降低更为明显。本研究结果也显示，超声/体表组非肥胖产妇麻醉相关操作与麻醉并发症情况均明显优于肥胖组产妇，证实了上述学者指出的相比于非肥胖者，肥胖者穿刺操作难度与风险均明显增加的观点。但同时本研究结果显示，相较于体表肥胖组，超声肥胖组麻醉相关操作指标与并发症发生情况更好。说明针对剖宫产手术中的肥胖产妇，以B超定位引导腰硬联合麻醉同样比体表标志定位更具有麻醉优势。

综上所述，B超定位引导腰硬联合麻醉可在剖宫产手术中优化相关麻醉操作，确保较为准确地椎间隙定位，明显提高首次穿刺成功率的同时降低麻醉并发症风险。