毕伍牧，孙 康，钟林辉，王瑞娟，郭 霞，刘 静

作者单位:(516000)中国广东省惠州市，爱尔眼科医院集团惠州爱尔眼科医院

0 引言

目前，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术作为眼内屈光手术其有效性、安全性均已得到肯定，国内外广泛开展该手术。2014年，中央孔型 ICL(implantable collamer lens)V4c在国内上市，较前一代产品其在临床上应用更方便，术前无需虹膜周边切除，我们从2015年开始应用中央孔型ICL V4c矫正近视(或合并散光)，并在植入术中应用了一些改良技巧，如术中2.8mm透明角膜单切口、ICL植入前免前房黏弹剂、ICL装载时极少量黏弹剂、黏弹剂清除使用更简单实用的方法等，同时对改良技巧的临床应用进行了2a临床效果观察，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015－09/2016－08于我院确诊为屈光不正并符合手术条件的患者72例141眼，其中男54眼，女87 眼;年龄 19～42(平均 26.30±7.21)岁;术前球镜度数－6.00～－21.75(平均－10.32±4.41)D，柱镜度数－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D。纳入标准:(1)年龄 18～45岁;(2)术前检查示眼压正常，角膜内皮细胞≥2 000个/mm2，前房深度＞2.8mm，前房角开放，无明显睫状体、睫状沟及悬韧带异常;(3)有手术矫正屈光不正的愿望。排除标准:(1)合并角膜异常、视网膜裂孔等眼部疾病者;(2)既往有葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离病史者;(3)合并糖尿病、自身免疫性疾病者。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前所有患者均进行裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、角膜曲率、角膜地形图、角膜水平直径(游标卡尺、Pentacam，3∶00～9∶00 位)、电脑验光、综合验光、超声生物显微镜(UBM)、A/B超、IOL Master生物测量仪、角膜内皮细胞计数、裂隙灯显微镜、眼底视网膜三面镜、前房深度(Pentacam)等检查，计算人工晶状体屈光度数，并根据患者年龄、职业、用眼习惯选择适当预留度数的人工晶状体。

1.2.2 手术方法 术前30min开始使用10g/L复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，并进行结膜囊冲洗等内眼术前准备。(1)ICL装载:装载仓内使用极少量的黏弹剂，注满BSS液，为使仓内液体不流走，可在前端管口注少量黏弹剂，取出人工晶状体并正面向上放在装载仓内，用专用的晶状体镊将晶状体拉入前端管内，将装载头卡入推注器内，浸入BSS液中备用。(2)切口制作:患者平卧位，常规消毒铺巾，用2.8mm一次性角膜穿刺刀做透明角膜隧道切口，植入散光ICL则取颞侧透明角膜切口，植入非散光ICL则在角膜曲率陡峭轴上做切口。做切口时尽量减少前房水从切口渗出，若前房变浅，可用BSS液形成前房。ICL植入前，前房不注入黏弹剂。(3)ICL植入:将推注器前段管口置入切口，并稍用力顶住切口，缓慢将ICL推入前房，确保ICL前端展开方向正确，同时展开于虹膜平面，勿直接触及晶状体前囊表面，待前端展开后，缓慢将晶状体推入前房，并从切口退出推注器。在ICL前表面注入适量黏弹剂(0.3mL)形成前房，从切口用人工晶状体调位钩将ICL拨入虹膜后面。(4)黏弹剂冲洗:从切口向前房注入BSS液，轻压切口后唇，重复动作，可见黏弹剂从切口冲出，直至显微镜下观察前房已无黏弹剂，ICL光学区居中，形成前房，轻压眼球以检查眼内压(IOP)范围，使眼内压T+1，无需使用缩瞳剂。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。

1.2.3 术后处理 若无特殊症状，常规测量术后2、4、6h眼压;若眼压升高，患者有症状，则每小时测一次眼压或按需测眼压，不常规使用降眼压药物(全身或局部)预防或治疗，眼压＞30mmHg时予切口放房水降眼压治疗。术后2h开始使用左氧氟沙星眼液、妥布霉素地塞米松眼液，每2h一次，各共用6次;晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼。术后第1d开始使用左氧氟沙星眼液、妥布地塞米松眼液，4次/d，晚睡前妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼;术后第2wk开始使用妥布霉素地塞米松眼液，2次/d，7d后停用。

表1 术后6h内IOP情况 眼(%)

1.2.4 术后复诊 嘱患者术后 1d，1wk，1、3、6mo，1a 复诊，之后每年复诊1次，每次复诊均进行视力、电脑验光、综合验光、IOP、裂隙灯显微镜检查、角膜内皮细胞计数等检查，并观察术后并发症发生情况。

统计学分析:采用SPSS22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以珋x±s表示，重复测量数据采用重复测量数据的方差分析，进一步两两比较采用LSD－t检验。P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力及屈光度情况 本研究纳入患者72例141眼，术前 UCVA(LogMAR)0.70～1.40(1.14±0.15)，BCVA(LogMAR)0.5～1.2(0.89±0.24)，球镜度数－6.00～－21.75(－10.32±4.41)D，柱镜度数－0.5～－4.50(－1.83±1.54)D，等效球镜度－6.50～－23.86(－12.17±3.86)D。术后 6mo，本组患者 UCVA(LogMAR)－0.30～0.00(－0.17±0.08)，达到术前BCVA及更佳者123眼(87.2%)，术后与术前比较无最佳矫正视力丢失病例;屈光度与预期等效屈光度偏差在±1.0D以内者127眼(90.1%)，与预期等效屈光度偏差在±0.5D以内者101眼(71.6%)。

2.2 眼内压情况 本组患者术后6h内IOP情况见表1，术后2h IOP≥30mmHg者占12.1%，其中6眼IOP＞40mmHg(最高者达 55mmHg);术后 4h IOP 21～29mmHg者占14.9%，IOP≥30mmHg者占 4.3%;术后 6h IOP 21～29mmHg者占4.3%，且均低于25mmHg，95.7%术眼 IOP恢复至正常范围(＜21mmHg)。术后IOP≥30mmHg者均采用前房放液术降眼压治疗，6眼通过2次前房放液术。另有2例4眼患者术后1wk发现IOP增高，停用激素类滴眼液，使用盐酸噻吗洛尔眼液1wk后停用，后期随访未见IOP异常。

本组患者术前、术后 2、4、6h，1wk，1、3、6mo，1、2a IOP分别为 14.83±3.12、21.49±8.09、18.09±4.89、15.62±2.90、13.76±2.73、14.52±2.34、14.11±3.07、14.23±2.22、14.57±2.79、14.81±2.57mmHg，差异有统计学意义(F=37.668，P＜0.001)，术后2、4、6h IOP 与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.001)，术后1wk，1、3、6mo，1、2a IOP与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明本组患者术后1wk后IOP趋于平稳状态，与术前基本保持一致，见图1。

2.3 角膜内皮细胞情况 术前、术后6mo，1、2a，本组患者角膜内皮细胞计数分别为 2834.60±309.72、2701.13±412.59、2619.38±322.30、2561.50±433.33 个/mm2，术后6mo，1、2a，本组患者累积角膜内皮细胞丢失率分别为4.70%、7.59%、9.63%。

图1 本组患者手术前后IOP情况。

2.4 术后并发症情况 随访2a，所有患者均未发现晶状体前囊膜下混浊、葡萄膜炎、感染性眼内炎、色素播散、瞳孔阻滞等并发症发生。

3 讨论

中央孔型ICL V4c在近几年的临床应用中取得良好的临床效果，本研究与相关国内外研究结果一致，认为中央孔型ICL V4c矫正中高度近视具有良好的安全性、有效性和可预测性［1－4］。

ICL植入术后早期高眼压是备受临床关注的问题之一，术后高眼压与黏弹剂残留、前房炎症渗出阻塞小梁网以及ICL拱高过高造成虹膜前移、房角狭窄甚至关闭等有关［5］。国外学者报道，ICL植入术后高眼压的发生率为1.2%～26.2%［6］。国内学者报道，ICL术后早期高眼压发生率为 3.6%(4/111)［7］～18.8%(62/330)［8］，但文献中未具体说明术中采用哪种黏弹剂清除方法。目前临床上处理术中前房黏弹剂多采用双腔管抽吸清除或并通过白内障超声乳化手术机I/A功能清除。此两种方法均需器械进入前房且对ICL表面、角膜内皮面有干扰损伤风险，尤其是白内障超声乳化手术机I/A功能，尽管其清除黏弹剂效率最高，但需要特殊设备，成本高，不易于推广。本研究中采用一次性冲洗针头，一边向前房冲洗BSS液一边压切口后唇使黏弹剂从切口涌出的方法清除黏弹剂，术后2h眼压高而需要处理的发生率为12.1%，对比上述文献报道的高眼压发生率是较低的。在无任何降眼压药物治疗或预防的情况下，术后6h 95.7%的术眼眼内压恢复到正常范围，分析认为与术中黏弹剂使用少，且黏弹剂主要集中在ICL前表面而易于清除或排出有关。我们发现术中较大的瞳孔更有利于提高黏弹剂的清除率，本研究中术后2h内眼内压＞40mmHg的患者均是术中瞳孔偏小，可能不利于虹膜后黏弹剂清除，提示术中无需使用缩瞳剂，术后较大瞳孔有利于后房残留黏弹剂进入前房从而加快排出。经切口前房放液术是术后早期高眼压处理的有效方法，不仅可以直接放出少量房水降低眼内压而且可以使前房残留的黏弹剂在放液时经切口排出。从2.8mm单切口放前房液需要注意一次放液的量，不要使前房深度和眼内压变化过大;放液时如果发现有虹膜嵌顿的趋势，需要将瞳孔散大，我们认为只要虹膜结构和功能正常且瞳孔保持放大，配合放液时轻柔动作，通过2.8mm透明角膜切口放液是安全的。本组患者均未出现虹膜嵌顿和眼内感染等并发症。本研究术后眼内压≥30mmHg的患者均未局部或全身应用降眼压药物，通过1～2次前房放液治疗均达到安全眼压而无需其它处理。除外术后早期因激素性眼内压增高个案，术后长期随访眼压保持正常且平稳。

研究发现，ICL植入手术过程中的操作可能引起术源性损伤而导致术后早期白内障的发生［9－10］。理论上 ICL植入时前房无黏弹剂有可能增加晶状体前囊膜损伤风险，但我们认为只要植入过程中保证良好的前房深度、缓慢推注ICL并在推注过程中注意前端展开情况，是可以避免ICL与前囊膜接触的，ICL展开后即使接触前囊膜也是轻柔的，因为其材质的柔软性。我们的2a随访未发现术后前囊膜损伤或晶状体混浊，也证实改良方法减少黏弹剂使用是可行的、安全的，不会增加前囊膜损伤而导致白内障的发生。ICL植入时前房内不用黏弹剂将大大减少ICL后表面黏弹剂残留，使前房黏弹剂清除工作简单化，减少术后早期高眼压的发生。

ICL位于睫状沟，与角膜内皮细胞接触的可能性较小，但ICL植入术作为内眼手术，角膜内皮细胞部分丢失，与手术操作时间和步骤、年龄、前房炎性反应等因素有关［11］。国外学者报道，ICL 植入术后 3mo，1、2、3a 角膜内皮细胞丢失率分别为2.1%、0.9%、2.3%、3.2%，术后3a角膜内皮细胞总丢失率为8.5%，此后角膜内皮细胞基本稳定［12］。Alfonso等［13］报道 ICL V4c 植入术后 6mo 角膜内皮细胞丢失率为8.5%。国内学者报道，术后1、3、6、9a角膜内皮细胞丢失率分别为 4.65%、9.21%、11.27%、16.14%［9］。我们的观察中，术后 6mo，1、2a 累积角膜内皮细胞丢失率分别为 4.70%、7.59%、9.63%，比 Alfonso等［13］报道的低。我们认为手术中应用一次性冲洗针头配合角膜后唇的轻压将前房中的黏弹剂冲出，对前房的干扰更小，无直接对角膜内皮的机械性损伤风险，从而对角膜内皮的影响更小。

综上所述，本研究在ICL植入术中采用的改良方法(术中2.8mm透明角膜单切口、ICL装载时极少量黏弹剂、ICL植入前免前房黏弹剂、黏弹剂清除使用更简单实用的冲洗针头冲洗清除)可以达到减少角膜创伤，减少眼内黏弹剂使用从而更易清除干净，用一次性冲洗针头可以简单、有效清除黏弹剂，术后高眼压发生率低，对眼内干扰损伤小等综合效果，并通过2a随访观察证实该改良方法是安全、可行的。