钱 诚，张成娟，王 炜，陈香红，尚晋文，张 雨，万光明

作者单位:1(450052)中国河南省郑州市，郑州大学第一附属医院眼科;2(450000)中国河南省郑州市，郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院生物样本中心;3(450000)中国河南省郑州市第九人民医院;4(450000)中国河南省郑州市第一人民医院急诊科;5(451460)中国河南省郑州市，郑州铁路职业技术学院药学院药学教研室

0 引言

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，常见于幼儿，2/3的病例在2岁之前确诊，5岁以上的儿童少见［1］。RB出现在发育中的视网膜，是一种独特的中枢神经系统(central nervous system，CNS)癌症，不需要侵入性成像就可以发现［2］。RB可发生于单眼或双眼，最常见的早期表现是白瞳症(leucocoria)，即通过瞳孔可见的白色反射，其次为斜视、眼球移位等。了解RB的这些早期征兆，对患儿的预后至关重要，在RB早期及时诊断和干预中，患儿的存活率超过95%，而一旦发生眼外的转移，其存活率低于50%［3］。由此可见，RB的治疗重点是通过早期肿瘤的监测和预防挽救患儿生命，其次要目标是保存眼球和最大限度地恢复视力。RB作为一种原位基因遗传性肿瘤［3］，近年对其基因组学研究增多，有利于RB的早期监测，预防转移扩散，进行靶向治疗，并可提高RB患儿的存活率。本文重点对RB的遗传学、诊断、分期和监测进行综述。

1 流行病学

RB是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，在全世界儿童癌症中约占3%的比例［4］。在世界范围内，RB在活产婴儿中的发病率为1/18000～1/16000，每年大约有8000例新生病例确诊［2］。中国每年新增患者约为1100例［5］。RB的发病率在世界各地分布不均，在非洲、印度和北美的美国后裔儿童中发病率较高［2］。全世界每年约有3000例患儿死于RB［6］，不同国家和地区的生存率差异明显，RB在美国能达到95%的生存率［2］。而在肿瘤负担严重的欠发达国家，由于诊断延迟、缺乏遗传检测和咨询、社会经济因素等原因，报告的生存率低至0～5%［7］。

2 遗传学

2.1 视网膜母细胞瘤基因 RB是第一个被发现由基因变化导致肿瘤的疾病，研究认为它与视网膜母细胞瘤基因(RB1)这一抑癌基因的2个拷贝发生突变或者失活有关，并由于RB1编码的视网膜细胞瘤蛋白(pRB)发生突变而致病［8］。RB根据遗传性可分为遗传型和非遗传型。遗传型的第1次突变发生于生殖细胞中，经历未成熟视网膜母细胞的2次突变，导致癌变;而非遗传型的2次突变均发生于视网膜母细胞。大约45%的RB是遗传性的，80%表现为双侧，15%为单侧，5%为三侧性RB(双侧RB伴松果体或中枢神经外胚层瘤)［4］。非遗传型仅仅导致单侧患病［9］。

2.2 相关染色体异常 RB1突变与RB的发生有紧密联系，但即使RB具有明确的RB1突变，癌变发展过程中也会发生其他基因组的变化，例如转录相关基因(BCOR)是继RB1之后最常见的突变基因［10］。而且有一部分单侧发病的病例未发现RB1突变，因此近年也在探索RB1突变之外的其他发病机制。近年研究发现在染色体层面的变化，主要表现在染色体1q、2p和6p的增益和16q的缺失［11］。染色体1q上常见的增益基因是MDM4和KIF14，分别编码核蛋白和丝分裂驱动蛋白［12－13］;MYCN是2p上常见的增益基因，编码的蛋白可控制细胞周期相关基因的表达［14］;6p上研究最多的基因是DEK和E2F3，编码的蛋白被证实与多种癌症的致病机制有关［15］。随着研究的进展，发现RB的发病与表观基因组学有关系，表现为相关基因的高甲基化，包括 RB1、MGMT、MSH6、CD44、GATA5等基因［16－17］，其影响机制有待进一步研究。

3 临床特征

3.1 临床表现和诊断 RB的临床症状根据分期有所不同，常见的有白瞳症、斜视、视力下降。其中白瞳症是早期最先表现的症状，提示肿瘤仍局限在眼内。如果错过这些早期体征的识别，随着病情的发展，最常见的临床表现是眼球突出，由于肿瘤的发展导致眼球从眼眶突出。RB的诊断基于瞳孔扩张时肉眼可见的肿瘤临床特征［2］，不依赖于组织病理学，因为诊断性穿刺活检增加了眼外扩散的风险［18］。目前临床上常用眼底照相、B超、磁共振成像(MRI)、眼眶计算机断层扫描(CT)进行检测。RB需要与其他表现为白瞳或斜视的眼部疾病相鉴别，最常见的是永久性胚胎血管增生(persistent fetal vasculature，PFV)和外层渗出性视网膜病变(Coats病)，其他包括早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)、先天性白内障、视网膜发育异常(如视网膜脱离、髓上皮瘤、内源性眼内炎、星形细胞错构瘤等)［19］，可通过综合病史、临床检查和适当的检测加以鉴别。

3.2 分期 RB的治疗和预后取决于诊断时的分期，其他如肿瘤大小、位置、扩散以及组织病理学特征都是决定临床结局的相关因素。因此识别RB的分类和分期有利于指导治疗和预后。随着全身化疗取代放疗成为最常见的治疗方式，根据RB肿瘤的大小、位置、侵犯范围及是否有玻璃体和(或)视网膜下种植，2003年制定了国际视网膜分期系统(international classification of retinoblastoma，ICRB)［20］，包括危险分组(A～E)和分期(0～Ⅳ期)。2017年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)更新了RB的TNMH分期标准［21］，见表1。在TNM分期基础上，新增了H(遗传特性)，支持H1的表现为:双侧病变、RB家族史、伴随三侧性病变、RB1突变的证据。RB成为第一个通过H分期认识到遗传易感性作用的癌症。

3.3 治疗

3.3.1 临床治疗 RB治疗方案多种多样，主要根据临床分期、分组制定，治疗的目的首先是保存生命，其次是保存眼球和视力。基于ICRB分级，对于风险较高的D级和E级患者，眼球摘除仍然是延长生命常用且重要的方法。对双侧患病的B、C、D级和单侧患病的B、C级患者，首选全身化疗辅助局部治疗的方法。全身化疗最常见的治疗方案为CEV(联合应用卡铂、依托泊苷、长春新碱)，根据疾病的严重程度进行4～6个周期。除全身化疗外，局部化疗在近年的临床研究中显示了较少的副作用、复发率和较好的视 力［1，22］，局 部 化 疗 可 采 用 眼 周 化 疗 (periocular chemotherapy，POC)［23］、眼动脉介入化疗 (intra－ arterial chemotherapy，IAC)［24］等。局部治疗包括激光光凝治疗、冷冻疗法、巩膜敷贴放疗、光动力疗法等，通常配合化疗进行，以巩固和加强化疗效果，也可单独用于体积较小的肿瘤，特别是化疗后的小肿瘤。眼球摘除仍然是进展期RB的主要治疗手段之一，尤其是治疗单侧无视力RB患儿的最佳方案，能够保证患儿的长期生存。RB对放疗敏感，但由于放疗易诱发第2肿瘤，目前作为二线治疗手段，应用于眼外期或进展期的患者。

3.3.2 基因治疗 随着对RB基因组学的研究，近年增加了基因治疗、免疫治疗的临床研究。首先，通过查找RB特异性靶点进行靶向治疗，如已进入临床试验的HDAC(histone deacetylase)抑制剂［25］和 nutlin－3 抑制剂［26］，后者可特异性阻断P53－MDM2/4相互作用，对RB细胞系和异种移植瘤具有较好的杀伤作用。针对RB这一原位基因遗传性肿瘤，靶向治疗可能在未来发挥更大优势。其次，导入抑癌基因(如P21)，通过间接调控RB蛋白的磷酸化状态和细胞周期，进而诱导RB细胞的凋亡。

3.3.3 其他基因治疗方法 其他基因治疗方法，如自杀基因治疗、溶瘤病毒治疗等［27］，已开展相关研究。

4 筛查和监测

伴有RB家族史并携带RB1突变的儿童在出生时就有患肿瘤的风险。通过绒毛取样(孕11～14wk)或羊膜穿刺(孕16wk后)，有利于及时发现RB1突变和选择如何处理妊娠。孕妇超声和胎儿MRI已应用于高危产前RB检测［28－29］。出生后尽快检查肿瘤，并在出生后至少4a内反复进行麻醉下检查(exams under anesthesia，EUA)［30］，有利于早期发现侵袭性较小的肿瘤。

表1 2017年ACJJ会议对RB的临床分期(TNMH分期)

表2 遗传性RB监测方法

遗传性RB患者发生第2种恶性肿瘤的风险约为20%，而接受放射治疗的患者风险更高(40%～50%)［31－32］，患者易发生骨肉瘤、软组织肉瘤、皮肤癌，其他癌症的发病风险也有所增加［33］。因此基因检测和筛查在RB患者起着至关重要的作用［34］。研究证明，有阳性家族史、从出生就接受监测的对象相比没有接受筛查的人群相比，其眼部保护能力更好，分别是67.7%和38.2%。针对RB1突变患者实施的眼内筛查方法，不同国家的研究中筛选方法相似［35－36］，建议的方法见表 2。

5 小结

综上所述，早期诊断和及时干预是提高RB患者生存率的关键。因此RB治疗重点侧重于肿瘤的早期发现，根据临床分期特点，制定合适的治疗计划，达到保留视力、降低第2次原发肿瘤风险的治疗效果。研究表明，RB的发生和发展与基因组和表观基因组学均有联系，因此基因筛查、咨询、教育、监测是RB治疗和管理的重要组成部分。对RB遗传学的研究有助于针对特异性靶点的靶向治疗，为RB治疗药物的研发提供思路。