赖雪蕾

北京市海淀医院 医学装备科，北京 100080

引言

随着新的技术、新的理念和新的思维引入医学检验领域，医学检验技术呈现两大发展趋势[1]，一是使用高分析速度，高自动化程度，高智能化水平，高信息传递速度，高精度分析结果的设备进行检测[2]，可掌握患者更多信息，设备放置在检验科（或中心实验室）。二是通过床旁快速检验（Point-of-Care Testing，POCT）设备进行检测，通常放置在临床科室。POCT设备具有体积小、快速方便、操作简便等特点，特别是适用于患者的快速监测[3-4]。由于医学模式的改变，危重患者需快速得到检验结果，通过检验数据，指导临床医师作出快速、正确诊断，并采取有效的治疗措施[5-6]。因此，广泛应用于医院的检验科和临床科室。

血气分析是指通过测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，分析判定患者肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状况[7]。对于判断危重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型、指导治疗、判断预后均有重要的作用，从某种意义说血气分析是“维持生命的指南针”[8]。因此，做好血气分析仪的质量控制工作至关重要。现阶段，POCT血气分析仪基本为分散管理、定期质控的模式，这就造成医院内设备无法统一管理和实时质控，影响质控的效果，和对设备质控监管的缺失。目前大部分研究都是针对临床检验方面，从医院设备管理角度分析的报道尚不多见。本研究就血气分析仪的投入、使用、管理等方面，结合我院对血气分析仪的统一管理、规范化使用、质控监管进行论述。

1 POCT的发展基础

1.1 时间方面

目前，检验数据已成为对患者进行循证诊治的重要依据，但面对大批量的标本，检验科为了保证检测质量，要经过多个步骤，日常检验一般要一天或数天后才能出具报告，急诊检验最快也要半小时到一小时，导致检验转周期（Turnaround-Time，TAT）的反馈时间很长[9]。TAT实际包括分析前、分析中和分析后三段时间，实际上分析中的时间很少，大量时间消耗在分析前和分析后，所以单靠分析技术的加速而流程不变的话，仍难以达到短时间反馈的目的。特别是ICU、手术室、胸痛中心等重症、急救科室对检验数据的提供时间提出了要求[10]，即能够更快、更准确、更方便地得到检验数据，从而推动了POCT设备的出现和发展。POCT设备分析方法简单、快速、正确，试剂稳定且便于保存，同时因为是现场分析，可以省去诸多标本预处理步骤，以及大型仪器设备检测、数据处理及传输等大量繁琐的过程，直接快速地得到可靠的结果，大大减少了样品转送流程，缩短了报告时间。

1.2 经济方面

医院面临的最大问题是控制诊断成本[11]。虽然POCT设备的诊断成本要高于检验科设备的成本，但从急救医学上来说，可以降低病人整个就医过程的成本。从“单个检验成本”方面考虑，POCT在许多情况下不仅可以快速得到检验结果，而且可以降低资源的占用，如患者疾病诊断时间，占用医护人员的时间等等。

1.3 社会效益方面

由于标本流转环节少，检验报告出具时间缩短，从而降低了发生差错的机会，因此检验结果可以短时间反馈给临床医生，大大提高了诊治效率，为患者赢得宝贵的时间。

2 POCT血气分析管理存在的问题

随着POCT血气分析仪在我院的应用，在管理中主要存在下列问题[12]。

2.1 仪器性能

POCT血气分析仪属于检验设备，其检测质量可能会受到仪器性能、环境温度、湿度、取血方式、测量范围等诸多因素的影响，如果对于质量控制不能做到规范管理，则可能造成检验结果存在误差，影响患者的诊断和治疗。除此之外，当对患者进行采样以后，需要传送至分析仪中进行检测，由于在这一过程中缺乏规范的管理，传送错误的情况也偶有发生。而一般情况下POCT血气分析仪无法做到实时控制，质控周期长，不能绝对保证所有检测数据的准确性。同时，POCT血气分析仪未经过定期规范的室间及室内质控，质控数据未进行规范的记录，无法获悉此仪器的质控情况。

2.2 使用方面

POCT血气分析仪的操作由临床科室人员执行，但是未对临床科室人员进行统一的培训，经调查发现，大部分人员对于仪器的操作存在不规范的现象。并且缺少专门的人员对患者检测信息、检测结果等数据进行整理归档，且血气检测结果为热敏纸打印，数据易丢失，导致再次查看检测结果，或者查看仪器的运行过程比较困难。POCT血气分析仪检测结果和检验科的数据不一致的情况也时有发生，影响了临床诊断。以上情况说明，必须重视POCT血气分析仪的质量控制管理。

3 我院血气分析POCT设备质控管理探索

我院原血气分析仪属于分散管理，检验科是一台传统电极血气分析仪，另有4台POCT血气分析仪分别放置在手术室、ICU、急诊科、呼吸科。设备的品牌、试剂均不相同，造成了无法实时监测床旁血气数据的准确性。为了更准确地监管床旁血气的检测质量，重新对医院的血气分析仪进行了全面的梳理，实行了集中管理。

3.1 质控管理思路

我院POCT血气分析仪的质量管理，首先，成立了POCT质量管理工作小组，制定POCT的质量管理制度[13-14]。其次，通过集中管理的方式，实现临床血气与检验科血气设备、试剂来源统一，规范质量控制的管理流程，不仅使POCT设备的质量管理满足医院认证、评审等要求，还能避免浪费。同时，请专业人员对临床科室操作人员进行操作规范性培训[15]。在整个管理过程中，融入信息化手段，使用罗氏IT1000血气监测管理系统实现了检验科对临床血气分析质控的实时监控以及对临床血气分析数据的把关。

信息化管理主要是实现检验数据网络化管理，融入医院数字信息化平台。将数据上传至医院LIS/HIS系统，以便长期保存。除此之外，结合医院实际情况，建立医院POCT血气检验数据监测信息化管理模式，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、整理分析、存储、交换以及信息提取等需求，实现参数的智能化管理。该方案有助于更加全面地了解患者住院期间的状况，从而实现患者个性化管理。

3.2 质量控制管理实施的具体过程

本质量控制管理方案的具体实施是通过信息化手段实现的，以我院罗氏血气设备及IT1000血气监测管理系统为基础，在检验科设置血气监控中心，即以检验科为中心，辐射手术室、急诊科、ICU、呼吸科等科室，对所有血气设备进行质量监测管理，具体的管理框图，见图1。

图1 管理框图

在这一流程中，由临床科室提出需要开展检测项目、使用耗材、临床意义、与类似项目的差异、与专业质控指导手册的符合性等；建立信息化管理模式，根据医院流程选择符合要求的POCT血气分析仪与检验科血气分析仪。首先，统一设备和试剂、质控品；其次，按照需要设置室间及室内质控的评价，确定了质控方案，检验科每天一次2水平，临床科室POCT血气分析仪每周两次2水平，保证设备使用。除此之外，当发生异常时，系统自动提示POCT管理者，对相关问题在最短时间内采取相应的纠正措施。同时对质控品的批次进行管理，调查质控品使用情况和频率。质控未通过的终端将不能进行日常检验工作，并提示给检验科的监控中心。接受质控结果前，在患者结果报告上标记质控出错或质控警告警报。质量控制流程图，见图2。

图2 质控流程图

4 POCT质控管理成效

血气监测管理系统可以实现操作者统一管理，使操作者必须经过严格培训才能进行操作。如果操作者进行检测时，操作不规范，系统会自动发现，并给出警示，连续三次均操作不规范，则系统自动将其操作账号锁死，必须经过培训通过后，其登录账号才能再次被激活。自该系统开始投入使用的半年内，通过操作者自动监管系统，系统自动拦截错误结果的发送，共自动记录操作痕迹18786条，监控到不规范操作73次，重新参与培训2人，通过培训及使用熟练程度的增加，不规范操作次数呈现逐步下降的趋势，由开始的10～15次/100人份，下降为2～4次/100人份。具体的数据变化情况，见表1。

表1 系统投入使用前后各半年内相关数据对比

设置室间及室内质控的评价，密切监控所有设备的质量控制报告记录，见图3，如果发生异常时，系统自动提示POCT管理者使其对相关问题在最短时间内采取相应的纠正措施，避免了宕机，使系统的开机率始终保持在95%以上。POCT血气分析仪室内质控记录，见图4。

图3 质控报告

图4 POCT室内质控记录

除此之外，对质控品的批次也进行管理，可以方便地调查质控品使用情况和频率。利用信息化手段，将血气监测管理系统连接到医院LIS/HIS系统，仪器的所有使用数据得以长期保存，避免手工录入数据出现的差错，在患者转科室或转院时，所有数据无缝连接。除此之外，还可以进行关键词检索，使维修与维护人员能够及时地找到仪器故障的原因，同时可以快速查看与系统连接的所有仪器的时时状态和日志。方便工程师第一时间对全部POCT设备运行状况的了解和问题排查。这大大提高了仪器的维修效率，节约了工程师的时间，维修平均时长由原来的每次4.5 h变为2 h。血气监测管理系统可对耗材的批次、效期进行管理，并可在全院内多个科室的调配，确保资源合理及充分利用，避免浪费，节约费用，使用该系统前后对比发现，单在耗材方面，半年内POCT项目节约费用约3万元，具体情况，见表2。

表2 采用质控管理系统前后半年维修与维护参数对比

按照质控方案，进行质控管理以后，可以对相关数据进行分析。比如可对各科室血气检测量统计，对单科室不同时间段检测量统计，不同科室血气质控结果进行比较。除此之外，还可以对POCT设备的运行状态进行监控，包括设备运行状况、QC状态、故障检修和定期保养。检验科通过血气监测管理系统可查看到任何仪器事件的详情，如警告、异常、出错或从仪器转移至本应用程序的操作，如对POCT血气分析仪的维护、升级。根据单个仪器类型的不同功能，可使用此组件以手工或自动方式，为单个仪器上锁或解锁。血气监测管理系统能很好地对POCT血气分析仪进行数据和质控管理，可以改善医疗质量，优化医疗服务流程，提高综合效益。

这些数据分析结果，不仅可以让医学工程处掌握各科室情况，还能为医院管理者提供参考，比如设备使用率、故障率、试剂使用情况等，方便医院管理。

5 总结

通过对血气分析仪的统一管理，利用血气监测管理系统对检验科及临床科室血气检验数据进行监管，可避免设备忘记质控或失控但仍在临床使用的可能；减少人为抄写失误、重复检测或计价漏报疏失等问题。达到了节省成本，节省人工记录报告时间，增加护理病人的时间，数据长期保存，降低医患矛盾的产生等目的。满足医院对医院等级评审的需求（POCT），确保符合实验室认证及医院评审的规范与管理。在血气POCT管理趋于成熟后，还可以将血糖的POCT管理接入该系统，进行质量控制。将其他功能不同、品牌不同的POCT设备接入系统，将是未来探索的方向[16-17]。