李天翼，程平

苏州大学附属第一医院总院 消毒供应中心，江苏 苏州 215008

引言

消毒供应中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）作为承担医院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门[1]，其器械的清洗质量关乎到全院门诊、病房、手术室等所有科室的医疗质量与病人安全[2]。2016年12月27日原国家卫生和计划生育委员会发布了新修订的《消毒供应中心卫生行业标准》，其中明确提出“宜将CSSD纳入本机构的信息化建设规划，采用数字化信息系统对CSSD进行管理”[1]。我科自2015年医院一期工程开始启用以来，全面采用数字化信息追溯系统对器械回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、发放等各个工作流程进行管理。为了不断提高工作质量，在原有的信息化工作流程上尝试采用CSSD信息追溯系统对清洗质量数据进行记录、监测并定期进行统计分析，发现导致清洗不合格的原因并采取针对性的措施加以改进，取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 分组情况

本研究分析应用信息追溯系统，以本院2017年3月至2017年9月清洗的全部器械为对照组，统计分析有关清洗质量的数据，包括清洗不合格的污物类型、器械类型等，并进行分析，提出改进措施。以在2017年10月至2018年3月采取改进措施后清洗的全部器械为观察组，对比两组器械清洗质量数据。

1.2 资料收集

工作人员在检查包装时按照WS310.3-2016的要求对清洗完毕的器械目测和（或）借助带光源放大镜检查[3]。检查部位：包括器械表面及其关节、齿牙、管腔。检查方法：① 目测检查器械表面及其关节；② 目测或借助带光源放大镜检查器械齿牙；③ 用气枪或95%酒精检查管腔器械。检查标准：器械表面及其关节、齿牙处不光洁、有血渍、污渍、水垢、胶痕等残留物质或锈斑等污物则判定为清洗不合格。检查流程，见图1 。

图1 CSSD工作人员器械清洗检查流程

工作人员检查出器械清洗不合格时，按要求在信息追溯系统内进行登记录入，见图2，并将不合格器械退回去污区重新清洗处理。信息追溯系统清洗不合格登记时注意事项：① 需先在相应追溯界面查找到清洗不合格器械所在器械包的处理信息，然后进行不合格内容的填写录入，见图3；② 污物类型分为污渍、血渍、锈渍、水斑、附着物、胶痕、其他，按实际情况选择在下拉框中选择，登记后污物类型数据自动生成，见图4；③ 追溯系统基础信息中在单把器械导入时，将器械分类为管腔、钳、剪刀、窥器、刮匙、镊子、咬骨钳、刀柄、拉钩、其他，登记后器械分类数据自动生成；④ 除登记人、包名称、器械名称、不合格器械数量、污物类型外，其他带*数据项为追溯系统内自动关联获取生成，无需人工输入。

图2 我科CSSD信息追溯系统清洗不合格记录内容

图3 我科信息追溯系统器械清洗管理界面

图4 我科信息追溯系统器械清洗质量检查登记界面

1.3 实施方法

1.3.1 器械清洗不合格的原因分析

由护士长及质控护士，根据数据统计分析结果，讨论我科器械清洗不合格的主要原因：

（1）器械生锈的主要原因有：① 临床使用器械后终末处理不到位；② 污染器械未能及时返回CSSD清洗，导致器械缓慢锈蚀[4]；③ 部分科室（如DSA、导管室、换药室等）使用对器械有损害的溶液，如碘伏、含氯消毒剂等长时间接触或浸泡器械，导致器械锈蚀[5]；④ 一次性碳钢刀片（易锈材质）与刀柄长时间接触，导致铁锈扩散；⑤ 部分器械材质不佳、镀膜工艺存在缺陷，耐腐蚀性能差。

（2）器械污渍、血渍、胶痕的主要原因有：① 临床使用器械后终末处理不到位；② 污染器械未能及时返回CSSD清洗，导致污物干结增加清洗难度；③ 部分器械未打开至最大化或未拆零至最小化，导致污染物残留于关节内；④ 清洗筐内器械摆放不规范、器械相互堆叠而影响清洗效果；⑤ 部分器械（如吸引管）管腔狭长，污物不易洗净；⑥ 部分器械（如刮匙）功能端结构较复杂，有死角不易洗净；⑦ 工作人员未按要求进行预处理或预处理不到位[6]。

1.3.2 针对以上原因采取的改进措施

（1）预防器械生锈的措施包括：① 与上级职能部门及临床科室沟通，加强临床科室器械终末处理培训；② 合理调配资源，使污染器械能及时返回CSSD清洗，不能及时清洗地做好预处理及保湿工作[7]；③ 与相关科室沟通，尽可能减少对器械有损害的溶液长时间接触器械；④ 加强与医学工程处（采购部门）的沟通，及时反馈器械使用后的情况，必要时与厂家联系；⑤ 按操作规范对已产生锈蚀的器械进行恰当的除锈处理，避免铁锈扩散[4]。

（2）预防器械污渍、血渍、胶痕的措施包括：① 与上级职能部门及临床科室沟通，加强临床科室器械终末处理培训；② 合理调配资源，使污染器械能及时返回CSSD清洗，不能及时清洗的做好预处理及保湿工作；③ 培训CSSD操作人员按要求将器械打开至最大化并拆零至最小化，按规范装载器械避免装载过紧过密；④ 管腔类器械采用液面下管腔刷刷洗、高压水枪冲洗、酶液灌注超声等方法进行预处理[8]；⑤ 对结构复杂不易清洗的器械采用液面下毛刷刷洗、酶液超声等方法进行预处理；⑥ 培训CSSD操作人员按规范进行各类器械的预处理，将器械预处理的考核与个人绩效挂钩。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件进行统计学分析。两组计数资料包括器械检查有锈渍、污渍、血渍以及其他污渍的数量比较用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组共清洗器械872500件，清洗不合格发生9809件，清洗不合格发生率为1.12%，器械清洗合格率为98.88%，观察组共清洗器械998915件，清洗不合格发生2225件，清洗不合格发生率为0.22%，器械清洗合格率为99.78%。两组比较结果，见表1。

表1 两组器械清洗结果的比较情况

3 讨论

CSSD器械清洗质量是CSSD质量管理的核心要素，没有合格的清洗就没有合格的灭菌质量。影响器械清洗质量的因素包括:器械污染程度、终末处理程度、预处理方法、器械摆放方法、器械清洗间隔时间、清洗设备的运用、清洗剂的选用、操作规范程度、人员素质因素以及器械本身因素等[9-12]。铁锈的产生离不开水、氧气及电解质。而医疗器械由医用不锈钢材料制成，其耐腐蚀性能主要依靠金属材料表面覆盖了一层极薄的致密的氧化膜，这层氧化膜将器械与水、氧气隔离[13]。相应地器械镀膜质量、机械摩擦损伤氧化膜、体液、盐类、化学消毒剂、外来铁锈等因素都可能影响不锈钢的耐腐蚀性，从而导致器械锈蚀[14-17]。综上因素，CSSD应根据器械清洗不合格的状态，科学的分析其产生原因，有针对性地采取改进措施。在CSSD未构建信息化追溯系统进行器械清洗质量记录时，器械清洗质量的日常监测往往无法实现数据统计，有的数据统计片面，无法追踪根源，科学的分析问题。特别是器械处理量大的医院CSSD，有时只能通过定量抽查的方式产生数据，其代表性比较局限。应用信息化追溯系统对清洗不合格器械进行记录，是CSSD标准化、信息化、规范化的要求和未来发展的方向，其可以方便地就任意一具体时间段内全部器械的清洗质量进行统计分析。CSSD质控人员可以将器械清洗数据按照污物类型、器械类型、使用科室，甚至回收时间、清洗时间、机械清洗消毒器、清洗批次、清洗人员等等各种所需的数据字段任意组合，进行分类汇总分析，有助于找出导致器械清洗质量不合格的规律及其深层次原因，发现问题，进而为优化管理方案，提高工作质量提供数据支撑与决策，能够针对性地采取有效措施，并通过有关数据监测及时分析措施应用的有效性，不断提高CSSD器械的清洗质量。因此，在信息化追溯系统内构建清洗质量监测模块，有着手工记录器械日常清洗质量所无法比拟的优点，也是CSSD专业发展的必然趋势和科学化质量管理道路。